Smalle band beeldvorming voor maagneoplasie

1. ACHTERGROND

Voorloper laesies

Maagkanker is de vierde meest voorkomende vorm van kanker en de tweede belangrijkste doodsoorzaak ter wereld. Het presenteert zich vaak alleen met vage symptomen van dyspepsie en wordt daarom vaak in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd.

Maagkanker ontwikkelt zich in een reeks stappen, beginnend met H. pylori-infectie. 2-4 Het induceert een ontstekingsreactie met het omringende darmepitheel waarvan wordt aangenomen dat het bij sommige patiënten een daaropvolgende progressie veroorzaakt tot mucosatrofie, intestinale metaplasie, dysplasie en ten slotte adenocarcinoom van de maag.

Systematische biopsieprotocollen

Bij de evaluatie van precancereuze maaglaesies en Helicobacter pylori bevelen experts aan biopsieën te nemen van het antrum (3 cm van de pylorus), het lichaam (8 cm van de pylorus) en insisura/hoek. Zowel de grotere als de kleinere kromming moeten worden bemonsterd. Bovendien vereisen recent ontwikkelde stadiëringssystemen, waaronder OLGIM-scores (operatieve kliniek voor intestinale metaplasie), histologische beoordeling (via de bijgewerkte Sydney-score) van twee locaties (antrum en corpus).

Narrow Band Imaging bij endoscopie

Patiënten met H. pylori-gastritis, maagatrofie, intestinale metaplasie hebben meestal geen zichtbare laesies bij witlicht-endoscopie, hoewel endoscopische bevindingen antrale nodulariteit, afwezige rugae, prominente maagvaten, witte slijmvliesafzettingen kunnen omvatten. De gevoeligheid en specificiteit van deze grove bevindingen voor onderliggende histologische bevindingen is echter slecht. Daarom is een aantal beeldverbeteringstechnieken voorgesteld, waaronder chromo-endoscopie met behulp van mucosale kleurstoffen of op endoscopie gebaseerde virtuele chromo-endoscopie (bijv. Smallebandbeeldvorming). Narrow band imaging is de meest onderzochte.

Narrow band imaging is een elektronische, niet-invasieve techniek waarbij het verlichtende licht van de endoscoop wordt gefilterd om de doorgang mogelijk te maken van hoofdzakelijk twee smalle lichtbanden, 415 nm en 540 nm. Deze golflengten komen overeen met de hemoglobine-absorptiegolflengte in respectievelijk de capillairen en submucosale vaten. Dit verbetert de evaluatie van de mucosale oppervlaktepatronen en vasculaire onregelmatigheden. Van NBI is aangetoond dat het nuttig is bij de detectie van dysplasie in de slokdarm van Barrett en bij de karakterisering van adenomen in de kleine dikke darm.

Onlangs werd een eenvoudige NBI-classificatie met behulp van high-definition witlicht-endoscopie voorgesteld voor maagslijmvliesonderzoek.18 De NBI-interpretatie met behulp van deze classificatie werd vergeleken met histologisch onderzoek van mucosale biopsieën, waarbij zowel NBI als histologie blind werden bepaald. Deze classificatie die het slijmvliespatroon van de maag definieert, had een nauwkeurigheid van meer dan 80% en een uitstekende interobserver-overeenkomst (kappa=0,75). voor normaal slijmvlies, intestinale metaplasie en dysplasie. Het onderzoek werd echter uitgevoerd in een verwijzingscentrum waar 34% van de patiënten dysplasie had en NBI niet werd vergeleken met een witlichtbeoordeling of een gestandaardiseerd maagbiopsieprotocol. Bovendien werden de resultaten niet per patiënt verstrekt, wat het meest relevante eindpunt is in de klinische praktijk.

2.0 DOELSTELLINGEN EN DOEL Snelle opsporing van voorlopers van maagkanker maakt vroege opsporing en minder invasieve behandelingsmogelijkheden zoals endoscopische resectie mogelijk. Narrow band imaging is een volledig niet-invasieve techniek die gefilterd licht gebruikt om de beoordeling van slijmvliezen te verbeteren. Ons doel is om per patiënt te meten of biopsieën die het doelwit zijn van smalbandige beeldvorming de detectie van maagdarmmetaplasie en maagdysplasie verbeteren ten opzichte van standaard witlichttechnieken. Een secundair doel zal zijn om te beoordelen of de techniek vatbaar is voor standaardisatie, zodat deze breder kan worden gebruikt om patiënten met vroege maagneoplasie te identificeren. Hoewel NBI is ingebouwd in de overgrote meerderheid van endoscopen die in gebruik zijn, zijn maar weinig artsen op de hoogte van het mogelijke gebruik ervan.

3.0 STUDIEPLAN

De studie zal een prospectieve tandem-endoscopieproef zijn. Alle EGD's zijn al gepland als onderdeel van standaard klinische zorg.

In eerste instantie zal high-definition witlicht-endoscopie worden uitgevoerd. De specifieke locatie van alle mucosale bevindingen in de maag, zoals ulceratie of nodulariteit waarvoor biopsie nodig is, wordt genoteerd door de endoscopist en onderzoekscoördinator, maar er wordt pas een biopsie uitgevoerd na NBI. Dit wordt gedaan zodat bloed de NBI-beoordeling niet vervormt of vertekent. Eventuele abnormale bevindingen in andere delen van het maagdarmkanaal die worden onderzocht met behulp van de scoop (slokdarm en twaalfvingerige darm) zullen worden genoteerd en er zal een biopsie worden genomen.

Aan het einde van het witlichtonderzoek, terwijl de scoop zich in de maag bevindt, drukt de witlicht-endoscopist op een knop op de scoop waardoor het zicht verandert naar de smalbandige beeldvorming.

Op dit punt zal de NBI-endoscopist die aanvankelijk blind is voor de bevindingen met wit licht, de procedurekamer betreden en de maag onderzoeken met behulp van NBI. Het type en de locatie van NBI-afwijkingen worden genoteerd en er worden biopsieën verkregen.

Aan het einde van het NBI-examen schakelt de NBI-endoscopist het scoopbeeld terug naar witlichtmodus. De witlicht-endoscopist keert terug naar de kamer en neemt een biopsie van alle plaatsen die zijn geïdentificeerd en geregistreerd tijdens de eerste witlicht-endoscopie. Een onderzoekscoördinator die gedurende de hele procedure aanwezig is, zal verifiëren en vastleggen dat alle sites die tijdens het eerste witlichtonderzoek zijn geïdentificeerd, een biopsie hebben ondergaan.

Vervolgens worden willekeurige biopsieën uitgevoerd door 2 biopsieën te nemen van de kleine kromming (lichaam en antrum), 2 biopsieën van de grotere kromming (lichaam en antrum) en één van de hoek.

De biopsieën verkregen door witlichtonderzoek, smalbandbeeldvormingsonderzoek en willekeurige bemonstering worden afzonderlijk gecodeerd en onderworpen aan pathologie. Histologische analyse zal worden uitgevoerd door deskundige GI-pathologen die blind zijn voor de acquisitiebenadering.

Er worden korte videoclips van 10 seconden opgenomen van elke plaats waarop een biopsie moet worden uitgevoerd door middel van smalbandige beeldvorming met wit licht. Ze worden gekoppeld aan de definitieve biopsieresultaten en ZONDER persoonlijke gezondheidsidentificatiegegevens opgeslagen. Deze korte video's kunnen worden gebruikt voor training en worden gedeeld met medewerkers om de variabiliteit tussen waarnemers te beoordelen en de interpretatie van NBI van de maag te standaardiseren.

De primaire uitkomstmaat is opbrengst van NBI, high-definition witlicht-endoscopie en willekeurige biopsie voor de detectie van atrofische gastritis, IM en dysplasie per patiënt. Een secundair eindpunt is het aantal regio's dat door elke methode wordt gevonden om atrofische gastritis, IM en dysplasie te vertonen (per laesie (regio) opbrengst). De opbrengsten van H. Pylori per methode en het totale aantal biopten per methode zullen aanvullende uitkomsten zijn.

Patiënten zullen worden ingeschreven in het Los Angeles County Hospital van de University of Southern California en de Gastroenterology Unit van de University of Porto in Porto, Portugal. Het protocol is afkomstig van en statistische analyse zal worden uitgevoerd aan de Universiteit van Zuid-Californië. Tussen de twee instellingen zullen op geen enkel moment persoonlijke gezondheidsidentificatiegegevens worden uitgewisseld.

Voorafgaand aan de formele start van de studie zal er een lead-in periode zijn van 10-20 patiënten met maagsymptomen. De eerste patiënten zullen worden onderzocht met behulp van het witlicht-, NBI- en maagbiopsieprotocol. Hierna zullen de beelden door de onderzoekers in de twee centra worden besproken om er zeker van te zijn dat de NBI-interpretatie van premaligne veranderingen in de maag gestandaardiseerd is. De onderzoekers van LAC+USC zullen ook de Portugese videotrainingsbibliotheek over maag-NBI bekijken. Eventuele veranderingen in de prestaties van de lead in versus de studie zullen worden genoteerd om het secundaire doel van het ontwikkelen van een gestandaardiseerde benadering van NBI aan te pakken, wat kan helpen om deze techniek op grote schaal te gebruiken om patiënten met vroege maagneoplasie te identificeren.

4 STATISTISCHE OVERWEGINGEN

De Fisher's exact chi-kwadraat-test zal worden gebruikt voor dichotome uitkomsten, zoals de nauwkeurige detectie van histologie op het hoogste niveau en het aantal biopsieën. Bijwerkingen zullen op een beschrijvende manier worden gerapporteerd.

Op basis van eerder onderzoek waaruit bleek dat 74% correctiedetectie van voorlopers van maagkanker met endoscopie met wit licht versus 89% met NBI en gezien onze verwachte prevalentie van maagkanker van 20%, hebben we voorlopige schattingen van de steekproefomvang uitgevoerd voor een bereik van OK met behulp van G * Power (alfa =0.05, bèta =0,20). We verwachten dat een N van 200 voldoende zal zijn om een ​​significant verschil tussen methoden aan te tonen.