Obrazowanie wąskopasmowe w przypadku nowotworu żołądka

1. TŁO

Zmiany prekursorowe

Rak żołądka jest czwartym najczęściej występującym nowotworem i drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych na świecie. Często objawia się jedynie niejasnymi objawami niestrawności iw konsekwencji często jest diagnozowana w zaawansowanym stadium.

Rak żołądka rozwija się w szeregu etapów, zaczynając od zakażenia H. pylori. 2-4 Indukuje reakcję zapalną z otaczającym nabłonkiem jelita, co według teorii prowadzi do późniejszej progresji u niektórych pacjentów do zaniku błony śluzowej, metaplazji jelitowej, dysplazji i ostatecznie gruczolakoraka żołądka.

Systematyczne protokoły biopsji

W ocenie przedrakowych zmian żołądka i Helicobacter pylori eksperci zalecają pobieranie biopsji z jamy ustnej (3 cm od odźwiernika), ciała (8 cm od odźwiernika) i insisura/kąta. Należy pobrać próbki zarówno z krzywizny większej, jak i mniejszej. Ponadto niedawno opracowane systemy oceny zaawansowania, w tym wyniki OLGIM (klinika operacyjna metaplazji jelitowej), wymagają oceny histologicznej (za pomocą zaktualizowanej oceny Sydney) z dwóch miejsc (antrum i corpus).

Obrazowanie wąskopasmowe w endoskopii

Pacjenci z zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez H. pylori, atrofią żołądka, metaplazją jelitową najczęściej nie mają widocznych zmian w endoskopii w świetle białym, chociaż wyniki endoskopowe mogą obejmować guzkowatość antralną, brak pofałdowań, wydatne naczynia żołądkowe, białe złogi błony śluzowej. Jednak czułość i swoistość tych ogólnych wyników dla podstawowych wyników histologicznych jest słaba. Dlatego zaproponowano szereg technik wzmacniania obrazu, w tym chromoendoskopię z użyciem barwników śluzówkowych lub wirtualną chromoendoskopię opartą na endoskopii (np. obrazowanie wąskopasmowe). Najszerzej badane jest obrazowanie wąskopasmowe.

Obrazowanie wąskopasmowe to elektroniczna, nieinwazyjna technika, w której światło oświetlające z endoskopu jest filtrowane, aby umożliwić przejście głównie dwóch wąskich pasm światła, 415 nm i 540 nm. Te długości fal odpowiadają długości fali absorpcji hemoglobiny odpowiednio w naczyniach włosowatych i naczyniach podśluzówkowych. Poprawia to ocenę wzorców powierzchni błony śluzowej i nieregularności naczyń. Wykazano przydatność NBI w wykrywaniu dysplazji przełyku Barretta i charakteryzowaniu małych gruczolaków okrężnicy.

Ostatnio zaproponowano prostą klasyfikację NBI z wykorzystaniem endoskopii w świetle białym o wysokiej rozdzielczości do badania błony śluzowej żołądka.18 Interpretację NBI przy użyciu tej klasyfikacji porównano z badaniem histologicznym biopsji błony śluzowej, przy czym zarówno NBI, jak i histologia zostały określone w sposób zaślepiony. Klasyfikacja ta, określająca układ błony śluzowej żołądka, charakteryzowała się dokładnością przekraczającą 80% i doskonałą zgodnością międzyobserwacyjną (kappa=0,75) dla prawidłowej błony śluzowej, metaplazji jelitowej i dysplazji. Jednak badanie przeprowadzono w ośrodku referencyjnym, w którym 34% pacjentów miało dysplazję, a NBI nie było porównywane z oceną światła białego ani standardowym protokołem biopsji żołądka. Ponadto wyniki nie zostały podane dla poszczególnych pacjentów, co jest najistotniejszym punktem końcowym w praktyce klinicznej.

2.0 CELE I CEL Szybkie wykrywanie prekursorów raka żołądka umożliwia wczesne wykrywanie i mniej inwazyjne opcje leczenia, takie jak resekcja endoskopowa. Obrazowanie wąskopasmowe jest całkowicie nieinwazyjną techniką, która wykorzystuje przefiltrowane światło w celu lepszej oceny błony śluzowej. Naszym celem jest ocena, czy biopsje celowane za pomocą obrazowania wąskopasmowego poprawiają wykrywanie metaplazji jelitowej żołądka i dysplazji żołądka w porównaniu ze standardowymi technikami światła białego dla każdego pacjenta. Drugorzędnym celem będzie ocena, czy technika ta nadaje się do standaryzacji, tak aby mogła być stosowana szerzej do identyfikacji pacjentów z wczesną neoplazją żołądka. Podczas gdy NBI jest wbudowane w ogromną większość używanych endoskopów, niewielu lekarzy jest świadomych jego potencjalnego zastosowania.

3.0 PROJEKT STUDIUM

Badanie będzie prospektywną tandemową próbą endoskopową. Wszystkie EGD będą już zaplanowane w ramach standardowej opieki klinicznej.

Początkowo zostanie przeprowadzona endoskopia w świetle białym o wysokiej rozdzielczości. Specyficzna lokalizacja wszystkich zmian w błonie śluzowej żołądka, takich jak owrzodzenie lub guzowatość, które wymagają biopsji, zostanie odnotowana przez endoskopistę i koordynatora badań, ale nie zostanie poddana biopsji do czasu zakończenia NBI. Odbywa się to tak, aby krew nie zniekształcała ani nie wpływała na ocenę NBI. Wszelkie nieprawidłowości w innych częściach przewodu pokarmowego badanych za pomocą endoskopu (przełyk i dwunastnica) zostaną odnotowane i poddane biopsji.

Po zakończeniu badania w świetle białym, gdy endoskop znajduje się w żołądku, endoskopista w świetle białym naciśnie przycisk na lunecie, który zmieni widok na obrazowanie wąskopasmowe.

W tym momencie endoskopista NBI, który początkowo nie widzi wyników w świetle białym, wejdzie do sali zabiegowej i zbada żołądek za pomocą NBI. Rodzaj i lokalizacja nieprawidłowości NBI zostaną odnotowane i pobrane zostaną biopsje.

Pod koniec badania NBI endoskopista NBI przełączy widok oscyloskopu z powrotem na tryb światła białego. Endoskopista światła białego powróci do pokoju i wykona biopsję wszystkich miejsc zidentyfikowanych i zarejestrowanych podczas wstępnej endoskopii światłem białym. Koordynator badań obecny podczas całej procedury zweryfikuje i odnotuje, że wszystkie miejsca zidentyfikowane podczas wstępnego badania w świetle białym zostały poddane biopsji.

Następnie zostaną wykonane losowe biopsje, pobierając 2 biopsje z krzywizny mniejszej (trzon i antrum), 2 biopsje z krzywizny większej (trzon i antrum) i jedną z kąta.

Biopsje uzyskane za pomocą badania w świetle białym, badania obrazowania wąskopasmowego i losowego pobierania próbek zostaną oddzielnie zakodowane i przekazane do badania patologicznego. Analiza histologiczna zostanie przeprowadzona przez doświadczonych patologów przewodu pokarmowego, którzy nie znają metody pozyskiwania.

Nagrane zostaną krótkie 10-sekundowe klipy wideo z każdego miejsca docelowego do biopsji za pomocą obrazowania wąskopasmowego światła białego. Zostaną one dopasowane do ostatecznych wyników biopsji i przechowywane BEZ osobistych identyfikatorów zdrowotnych. Te krótkie filmy można wykorzystać do szkolenia i udostępnić współpracownikom w celu oceny zmienności między obserwatorami i ujednolicenia interpretacji NBI żołądka.

Podstawową miarą wyniku będzie wydajność NBI, endoskopia w świetle białym o wysokiej rozdzielczości i losowa biopsja w celu wykrycia zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, domięśniowego zapalenia błony śluzowej żołądka i dysplazji u każdego pacjenta. Drugorzędowym punktem końcowym będzie liczba regionów stwierdzonych każdą metodą wykazujących zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, domięśniowo i dysplazję (wydajność na zmianę chorobową (region)). Wydajność H. Pylori według metody i całkowita liczba biopsji przeprowadzonych według metody będą dodatkowymi wynikami.

Pacjenci będą przyjmowani do szpitala hrabstwa Los Angeles na Uniwersytecie Południowej Kalifornii, a także na oddziale gastroenterologii na Uniwersytecie w Porto w Porto w Portugalii. Protokół pochodzi z Uniwersytetu Południowej Kalifornii, a analiza statystyczna zostanie przeprowadzona. Żadne osobiste identyfikatory zdrowotne nie będą wymieniane w żadnym momencie między dwiema instytucjami.

Przed formalnym rozpoczęciem badania będzie prowadzone badanie obejmujące 10-20 pacjentów z objawami żołądkowymi. Pierwsi pacjenci zostaną zbadani z użyciem światła białego, NBI i protokołu biopsji żołądka. Następnie obrazy zostaną omówione przez badaczy w obu ośrodkach, aby upewnić się, że interpretacja NBI zmian przednowotworowych żołądka jest ustandaryzowana. Badacze z LAC+USC dokonają również przeglądu portugalskiej biblioteki wideo szkoleniowej dotyczącej żołądkowego NBI. Wszelkie zmiany w skuteczności odprowadzenia w porównaniu z badaniem zostaną odnotowane w celu uwzględnienia drugorzędnego celu, jakim jest opracowanie znormalizowanego podejścia do NBI, które może pomóc w szerokim zastosowaniu tej techniki do identyfikacji pacjentów z wczesną neoplazją żołądka.

4 UWAGI STATYSTYCZNE

Dokładny test chi-kwadrat Fishera zostanie wykorzystany do uzyskania dychotomicznych wyników, takich jak dokładne wykrycie histologii najwyższego poziomu i liczby biopsji. Działania niepożądane zostaną opisane w sposób opisowy.

W oparciu o wcześniejsze badania, które wykazały 74% korektę wykrywania prekursorów raka żołądka za pomocą endoskopii w świetle białym w porównaniu z 89% za pomocą NBI, oraz biorąc pod uwagę naszą przewidywaną częstość występowania raka żołądka na poziomie 20%, przeprowadziliśmy wstępne szacunki wielkości próby dla zakresu OR przy użyciu G*Power (alfa =0,05, beta = 0,20). Przewidujemy, że liczba N wynosząca 200 będzie wystarczająca do pokazania znaczącej różnicy między metodami.