Narrow Band Imaging för gastrisk neoplasi

1. BAKGRUND

Prekursor lesioner

Magcancer är den fjärde vanligaste cancerformen och den näst vanligaste orsaken till malign död i världen. Det visar sig ofta endast med vaga symtom på dyspepsi och diagnostiseras följaktligen ofta i avancerade stadier.

Magcancer utvecklas i en serie av steg som börjar med H. pylori-infektion. 2-4 Det inducerar en inflammatorisk reaktion med det omgivande tarmepitelet som är teoretiserat att driva en efterföljande progression hos vissa patienter till slemhinneatrofi, intestinal metaplasi, dysplasi och slutligen gastriskt adenokarcinom.

Systematiska biopsiprotokoll

I utvärderingen av precancerösa gastriska lesioner och Helicobacter pylori rekommenderar experter att biopsier tas från antrum (3 cm från pylorus), kropp (8 cm från pylorus) och insisura/vinkel. Både den större och mindre krökningen bör provtas. Nyligen utvecklade stadiesystem inklusive OLGIM (operativ klinik för intestinal metaplasi) poäng kräver histologisk bedömning (via den uppdaterade Sydney-poängen) från två platser (antrum och corpus).

Narrow Band Imaging i endoskopi

Patienter med H. pylori gastrit, gastrisk atrofi, intestinal metaplasi har oftast inga synliga lesioner vid endoskopi med vitt ljus, även om endoskopiska fynd kan innefatta antral nodularitet, frånvarande rugae, framträdande magkärl vita slemhinneavlagringar. Känsligheten och specificiteten hos dessa grova fynd för underliggande histologiska fynd är dock dålig. Därför har ett antal bildförbättringstekniker, inklusive kromoendoskopi med användning av slemhinnefärgämnen eller endoskopibaserad virtuell kromoendoskopi (t.ex. smalbandsavbildning) föreslagits. Smalbandsavbildning är den mest undersökta.

Smalbandsavbildning är en elektronisk, icke-invasiv teknik där det upplysande ljuset från endoskopet filtreras för att möjliggöra passage av i första hand två smala band av ljus, 415nm och 540nm. Dessa våglängder motsvarar hemoglobinabsorptionsvåglängden i kapillärerna respektive submukosala kärl. Detta förbättrar utvärderingen av mukosala ytmönster och vaskulära oregelbundenheter. NBI har visat sig vara användbart vid detektion av dysplasi i Barretts matstrupe och karakterisering av små kolonadenom.

Nyligen föreslogs en enkel NBI-klassificering med endoskopi med högupplöst vitt ljus för magslemhinneundersökning.18 NBI-tolkningen med denna klassificering jämfördes med histologisk undersökning av slemhinnebiopsier, med både NBI och histologi fastställda på ett förblindat sätt. Denna klassificering som definierar slemhinnans mönster i magen hade en noggrannhet som översteg 80 % och utmärkt interobservatörsöverensstämmelse (kappa=0,75) för normal slemhinna, tarmmetaplasi och dysplasi. Studien gjordes dock på ett remisscenter där 34 % av patienterna hade dysplasi och NBI jämfördes inte med en vitljusbedömning eller standardiserat gastriskt biopsiprotokoll. Dessutom gavs inte resultaten per patient, vilket är det mest relevanta effektmåttet i klinisk praxis.

2.0 MÅL OCH SYFTE Snabb upptäckt av prekursorer för magcancer möjliggör tidig upptäckt och mindre invasiva behandlingsalternativ såsom endoskopisk resektion. Smalbandsavbildning är en helt icke-invasiv teknik som använder filtrerat ljus för att förbättra bedömningen av slemhinnan. Vårt mål är att mäta om biopsier riktade mot smalbandsavbildning förbättrar detektionen av gastrisk tarmmetaplasi och gastrisk dysplasi i förhållande till standardtekniker för vitt ljus per patient. Ett sekundärt syfte kommer att vara att bedöma om tekniken är mottaglig för standardisering så att den kan användas mer brett för att identifiera patienter med tidig gastrisk neoplasi. Medan NBI är inbyggt i de allra flesta endoskop som används är få läkare medvetna om dess potentiella användning.

3.0 STUDIEDESIGN

Studien kommer att vara en prospektiv tandemendoskopistudie. Alla EGDs kommer redan att ha planerats som en del av standard klinisk vård.

Högupplöst vitljusendoskopi kommer initialt att utföras. Den specifika platsen för alla slemhinnefynd i magen såsom sårbildning eller nodularitet som kräver biopsi kommer att noteras av endoskopisten och forskningskoordinatorn men kommer inte att biopsieras förrän efter NBI. Detta görs för att blodet inte ska förvränga eller påverka NBI-bedömningen. Eventuella onormala fynd i andra delar av mag-tarmkanalen som undersöks med scope (esofagus och tolvfingertarmen) kommer att noteras och biopsieras.

När undersökningen för vitt ljus är klar, medan kikaren är i magen, kommer endoskopisten med vitt ljus att trycka på en knapp på kikaren som ändrar sikten till smalbandsavbildningen.

Vid denna tidpunkt kommer NBI-endoskopisten som initialt är blind för fynden av vitt ljus att gå in i ingreppsrummet och undersöka magen med NBI. Typen och platsen för NBI-avvikelser kommer att noteras och biopsier tas.

I slutet av NBI-undersökningen kommer NBI-endoskopisten att växla tillbaka skopvyn till vitt ljusläge. Endoskopisten med vitt ljus kommer att återvända till rummet och ta en biopsi av alla platser som identifierats och registrerats under den första vitljusendoskopin. En forskningskoordinator som är närvarande för hela proceduren kommer att verifiera och registrera att alla platser som identifierats under den första vitljusundersökningen är biopsierade.

Därefter kommer slumpmässiga biopsier att utföras genom att ta 2 biopsier från den mindre krökningen (kropp och antrum), 2 biopsier från den större krökningen (kropp och antrum), och en från vinkeln.

Biopsierna som erhålls genom undersökning av vitt ljus, smalbandsundersökning och slumpmässig provtagning kommer att kodas separat och skickas till patologi. Histologisk analys kommer att utföras av sakkunniga GI-patologer som är blinda för förvärvsmetoden.

Korta 10 sekunders videoklipp av varje plats som är inriktad på biopsi genom vitt ljus smalbandsavbildning kommer att spelas in. De kommer att matchas med de slutliga biopsiresultaten och lagras UTAN personliga hälsokoder. Dessa korta videor kan användas för utbildning och delas med medarbetare för att bedöma variationer mellan observatörer och standardisera tolkningen av NBI i magen.

Det primära utfallsmåttet kommer att vara avkastningen av NBI, högupplöst vitljusendoskopi och slumpmässig biopsi för detektering av atrofisk gastrit, IM och dysplasi per patient. En sekundär endpoint kommer att vara antalet regioner som hittas av varje metod för att uppvisa atrofisk gastrit, IM och dysplasi (per lesion (region) avkastning). Utbytet av H. Pylori per metod och det totala antalet biopsier som guidats per metod kommer att vara ytterligare resultat.

Patienter kommer att skrivas in på Los Angeles County Hospital vid University of Southern California samt Gastroenterology Unit vid University of Porto i Porto Portugal. Protokollet kommer från och statistisk analys kommer att göras vid University of Southern California. Inga personliga hälsokoder kommer att bytas ut vid något tillfälle mellan de två institutionerna.

Innan den formella initieringen av studien kommer det att finnas en ledning av 10-20 patienter med magsymtom. De första patienterna kommer att undersökas med hjälp av vitt ljus, NBI och gastrisk biopsiprotokoll. Efter detta kommer bilderna att diskuteras av utredarna vid de två centren för att säkerställa att NBI-tolkningen av premaligna magförändringar är standardiserad. LAC+USC-utredarna kommer också att granska det portugisiska videoträningsbiblioteket om mag-NBI. Eventuella förändringar i ledningens prestanda jämfört med studien kommer att noteras för att ta itu med det sekundära målet att utveckla en standardiserad metod för NBI som kan hjälpa denna teknik att användas brett för att identifiera patienter med tidig gastrisk neoplasi.

4 STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN

Fishers exakta chi-kvadrat-test kommer att användas för dikotoma resultat, såsom noggrann detektering av histologi på högsta nivå och antal biopsier. Biverkningar kommer att rapporteras på ett beskrivande sätt.

Baserat på tidigare forskning som visade 74 % korrigeringsdetektering av prekursorer för magcancer med vitljusendoskopi jämfört med 89 % med NBI och med tanke på vår förväntade prevalens av magcancer på 20 %, utförde vi preliminära uppskattningar av provstorleken för en rad ELLER med G*Power (alfa) =0,05, beta = 0,20). Vi räknar med att ett N på 200 kommer att vara tillräckligt för att visa en signifikant skillnad mellan metoderna.