Narrow Band Imaging pro žaludeční neoplazii

1 POZADÍ

Prekurzorové léze

Rakovina žaludku je čtvrtou nejčastější rakovinou a druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění na světě. Často se projevuje pouze vágními příznaky dyspepsie, a proto je často diagnostikována v pokročilých stadiích.

Rakovina žaludku se vyvíjí v řadě kroků počínaje infekcí H. pylori. 2-4 Indukuje zánětlivou reakci s okolním střevním epitelem, o které se předpokládá, že vede k následné progresi u některých pacientů k atrofii sliznice, střevní metaplazii, dysplazii a nakonec adenokarcinomu žaludku.

Systematické protokoly biopsie

Při hodnocení prekancerózních žaludečních lézí a Helicobacter pylori odborníci doporučují získat biopsie z antra (3 cm od pyloru), těla (8 cm od pyloru) a insisura/úhel. Mělo by být odebráno větší i menší zakřivení. Navíc nedávno vyvinuté stagingové systémy včetně skóre OLGIM (operativní klinika pro střevní metaplazii) vyžadují histologické hodnocení (prostřednictvím aktualizovaného skóre Sydney) ze dvou míst (antrum a korpus).

Narrow Band Imaging v endoskopii

Pacienti s gastritidou H. pylori, žaludeční atrofií, střevní metaplazií nejčastěji nemají žádné viditelné léze při endoskopii bílým světlem, ačkoli endoskopické nálezy mohou zahrnovat antrální nodularitu, chybějící rugae, prominentní žaludeční cévy bílá slizniční depozita. Senzitivita a specificita těchto hrubých nálezů pro základní histologické nálezy je však nízká. Proto byla navržena řada technik pro vylepšení obrazu včetně chromoendoskopie s použitím slizničních barviv nebo virtuální chromoendoskopie založené na endoskopii (např. úzkopásmové zobrazování). Úzkopásmové zobrazování je nejvíce zkoumané.

Úzkopásmové zobrazování je elektronická, neinvazivní technika, při které je osvětlující světlo z endoskopu filtrováno, aby umožnilo průchod především dvou úzkých pásem světla, 415nm a 540nm. Tyto vlnové délky odpovídají vlnové délce absorpce hemoglobinu v kapilárách a submukózních cévách. To zlepšuje hodnocení vzorů povrchu sliznice a vaskulárních nepravidelností. NBI se ukázalo být užitečné při detekci dysplazie v Barrettově jícnu a charakterizaci malých adenomů tlustého střeva.

Nedávno byla pro vyšetření žaludeční sliznice navržena jednoduchá klasifikace NBI pomocí endoskopie s vysokým rozlišením bílého světla.18 Interpretace NBI pomocí této klasifikace byla porovnána s histologickým vyšetřením slizničních biopsií, přičemž NBI i histologie byly stanoveny zaslepeným způsobem. Tato klasifikace, která definuje slizniční vzor žaludku, měla přesnost přesahující 80 % a vynikající shodu mezi pozorovateli (kapa = 0,75) pro normální sliznici, střevní metaplazii a dysplazii. Studie však byla provedena v referenčním centru, kde 34 % pacientů mělo dysplazii a NBI nebyla srovnávána s hodnocením bílého světla nebo standardizovaným protokolem žaludeční biopsie. Kromě toho nebyly poskytnuty výsledky na pacienta, což je nejrelevantnější cílový bod v klinické praxi.

2.0 CÍLE A ÚČEL Rychlá detekce prekurzorů rakoviny žaludku umožňuje včasnou detekci a méně invazivní možnosti léčby, jako je endoskopická resekce. Úzkopásmové zobrazování je zcela neinvazivní technika, která využívá filtrované světlo ke zlepšení hodnocení sliznice. Naším cílem je posoudit, zda biopsie cílené úzkopásmovým zobrazováním zlepšují detekci žaludeční střevní metaplazie a žaludeční dysplazie ve srovnání se standardními technikami bílého světla na základě jednotlivých pacientů. Sekundárním cílem bude posoudit, zda je technika přístupná standardizaci, aby mohla být použita v širším měřítku k identifikaci pacientů s časnou neoplazií žaludku. Zatímco NBI je zabudován do velké většiny používaných endoskopů, jen málo lékařů si je vědomo jeho potenciálního použití.

3.0 NÁVRH STUDIE

Studie bude prospektivní tandemovou endoskopickou studií. Všechna EGD již budou naplánována jako součást standardní klinické péče.

Nejprve bude provedena endoskopie s vysokým rozlišením bílého světla. Konkrétní umístění všech slizničních nálezů v žaludku, jako je ulcerace nebo nodularita, které vyžadují biopsii, bude zaznamenáno endoskopistou a koordinátorem výzkumu, ale nebude provedena biopsie dříve než po NBI. To se děje tak, aby krev nezkreslila nebo nezkreslila hodnocení NBI. Jakékoli abnormální nálezy v jiných částech GI traktu vyšetřených pomocí osciloskopu (jícen a duodenum) budou zaznamenány a provedeny biopsie.

Po dokončení vyšetření bílým světlem, když je dalekohled v žaludku, endoskopista s bílým světlem stiskne tlačítko na dalekohledu, které změní pohled na úzkopásmové zobrazování.

V tomto okamžiku endoskopista NBI, který je zpočátku oslepený nálezy v bílém světle, vstoupí do místnosti pro procedury a prohlédne žaludek pomocí NBI. Zaznamená se typ a umístění abnormalit NBI a získají se biopsie.

Na konci vyšetření NBI endoskopista přepne pohled dalekohledu zpět do režimu bílého světla. Endoskopista v bílém světle se vrátí do místnosti a provede biopsii všech lokalit identifikovaných a zaznamenaných během počáteční endoskopie v bílém světle. Koordinátor výzkumu přítomný u celého postupu ověří a zaznamená, že všechna místa identifikovaná během počátečního vyšetření bílým světlem jsou biopsií.

Následně budou provedeny náhodné biopsie odebráním 2 biopsií z menšího zakřivení (tělo a antrum), 2 biopsií z většího zakřivení (tělo a antrum) a jedné z úhlu.

Biopsie získané vyšetřením v bílém světle, úzkopásmovým zobrazovacím vyšetřením a náhodným odběrem vzorků budou odděleně kódovány a podrobeny patologii. Histologickou analýzu provedou odborní GI patologové zaslepení akvizičním přístupem.

Budou nahrány krátké 10sekundové videoklipy z každého místa cíleného pro biopsii pomocí úzkopásmového zobrazování v bílém světle. Budou porovnány s konečnými výsledky biopsie a uloženy BEZ osobních zdravotních identifikátorů. Tato krátká videa mohou být použita pro školení a sdílena se spolupracovníky k posouzení variability mezi pozorovateli a standardizaci interpretace NBI žaludku.

Primárním výsledným měřítkem bude výtěžnost NBI, endoskopie s vysokým rozlišením bílým světlem a náhodná biopsie pro detekci atrofické gastritidy, IM a dysplazie na pacienta. Sekundárním koncovým bodem bude počet oblastí nalezených každou metodou, které vykazují atrofickou gastritidu, IM a dysplazii (výtěžek na lézi (oblast)). Výtěžky H. Pylori podle metody a celkový počet biopsií vedených podle metody budou dalšími výsledky.

Pacienti budou zařazeni do nemocnice okresu Los Angeles na University of Southern California a také do Gastroenterologické jednotky na univerzitě v Portu v Portugalsku. Protokol pochází a statistická analýza bude provedena na University of Southern California. Mezi oběma institucemi nebudou v žádném bodě vyměňovány žádné osobní zdravotní identifikátory.

Před formálním zahájením studie bude vedení v období 10-20 pacientů s žaludečními příznaky. Počáteční pacienti budou vyšetřeni pomocí bílého světla, NBI a protokolu žaludeční biopsie. Poté budou snímky diskutovány vyšetřovateli ve dvou centrech, aby se ujistili, že NBI interpretace žaludečních premaligních změn je standardizovaná. Vyšetřovatelé LAC+USC také zkontrolují portugalskou videotréninkovou knihovnu o žaludečním NBI. Jakékoli změny ve výkonu úvodní studie oproti studii budou zaznamenány, aby se řešil sekundární cíl vývoje standardizovaného přístupu k NBI, který může pomoci této technice široce používat k identifikaci pacientů s časnou neoplazií žaludku.

4 STATISTICKÉ ÚVAHY

Fisherův přesný chí kvadrát test bude použit pro dichotomické výsledky, jako je přesná detekce nejvyšší úrovně histologie a počtu biopsií. Nežádoucí účinky budou hlášeny popisným způsobem.

Na základě předchozího výzkumu, který ukázal 74% korekční detekci prekurzorů rakoviny žaludku pomocí endoskopie bílého světla oproti 89% pomocí NBI, a vzhledem k naší předpokládané 20% prevalenci rakoviny žaludku, jsme provedli předběžné odhady velikosti vzorku pro řadu OR pomocí G*Power (alfa =0,05, beta = 0,20). Očekáváme, že N 200 bude dostatečné k prokázání významného rozdílu mezi metodami.