Telemedisinstrategi med hjemmebehandling Spar ressurser

Kroniske sykdommer, som astma, diabetes, hjertesvikt og hypertensjon, representerer en betydelig sykdomsbyrde Kroniske sykdommer påfører også enorme kostnader for helsevesenet som er ansvarlig for å håndtere dem, så vel som deres betydning for de som er rammet.

Ikke-medikamentell behandling er obligatorisk for type 2 diabetespasienter preget av sentral overvekt, stillesittende livsstil og overspising (1). Sekundær svikt i å nå behandlingsmål til tross for et omfattende nasjonalt diabetesrehabiliteringsprogram i Danmark ses ofte (2). Poliklinisk kontroll viser positive effekter på poliklinisk rehabilitering (3) som reduserer HbA1c, vekt og blodtrykk. Noen pasienter oppnår imidlertid aldri god diabetesregulering, og hos andre blir reguleringen dårligere over tid. Nye tilnærminger kreves og må testes for å motivere og gi tilbakemelding til pasientene hjemme. Telemedisin har kapasitet til å oppnå dette, der en diabetessykepleier kan optimere motivasjon, behandling og kosthold gjennom direkte tilbakemelding tilpasset miljøet til pasienten i samsvar med en potensiell ektefelle.

God metabolsk kontroll er viktig da diabetes er uunngåelig en faktor for økt risiko for hjerte- og karsykdommer, nevropati og nefropati (4). Livskvalitet og reduksjon i arbeidsevne påvirkes, dermed forkortes forventet levealder med 6-8 år. Multifaktoriell intervensjon kan forsinke dette (5).

Den høye forekomsten av de alvorlige implikasjonene styrker viktigheten av å oppnå god metabolsk kontroll gjennom livsstilsendringer. Helseundervisning viser reduksjon i kardiovaskulære risikofaktorer (6-8), som ofte forsvinner etter avsluttet intervensjon (6-8). God egenomsorg og etterlevelse forbedrer resultatet og reduserer diabeteskomplikasjoner (9) og vi trenger nye verktøy for å oppnå høyere oppmøte til Nasjonalt diabetesprogram. Telemedisin representerer et nytt verktøy for å utdanne og kontrollere kroniske sykdommer. Det reduserte HbA1c i fem år med i forsøk designet for å teste videokonferanser, klinisk dataregistrering og gjennomgang, nettbasert undervisningsmateriell og overvåkede chattegrupper (10). Hjemmetelemonitorering ble sammenlignet med telefonsamtaler som reduserte HbA1c-nivåene ved type 2 diabetes (11), og teknologien gir en statistisk signifikant reduksjon i HbA1c på 0,5 % når den brukes som tillegg til standardbehandling. Den ble brukt i tillegg til et bredere telemedisinsk initiativ for voksne med diabetes. Den største telemedisinstudien initiert av Helsedepartementet i England (Whole Systems Demonstrator) randomiserte 3320 pasienter [12] med hjertesvikt og diabetes til telemedisinsk behandling. Den viste at den telemedisinske intervensjonen som tilleggsbehandling resulterte i en statistisk signifikant reduksjon i dødeligheten fra 8,3 % mot 4,6 %. Tilsvarende viste den en reduksjon av antall innlagte pasienter og antall liggedøgn med henholdsvis 11 % og 14 %. Pasientenes helserelaterte livskvalitet var uendret. Besparelsene var mindre enn merkostnaden ved bruk av telemedisin, og totalt sett kostet det 15 % mer per pasient. Dette peker på to viktige faktorer ved bruk av telemedisinske løsninger: For det første bør det fortrinnsvis erstatte standardbehandlingen og ikke tillegget, og for det andre være basert på pasientens egen datamaskin, nettbrett eller smarttelefon, som alt vil redusere kostnadene betydelig. Telemedisin er tilgjengelig for 98-99 % av alle innbyggere i Danmark via bredbånd, som tillater videokonferanse hjemme. Noen få randomiserte studier med denne teknologien er tilgjengelig for øyeblikket. Vi hadde som mål å implementere en telemedisinsk modell i vår setting, og design og metode skulle evaluere kvaliteten på behandlingen samt tekniske problemer og erstatte standardbehandlingen.

Mål:

Vi sammenlignet kliniske data fra en telemedisingruppe med en standard behandlingsgruppe behandlet med samme medisinske algoritme. Vi ønsket å redusere barrierene for bruk av hjemmemonitorering og -behandling blant eldre, type 2 diabetespasienter

Hypotese:

Behandling med telemedisin eller standardbehandling hos type 2-diabetespasienter resulterer i lignende klinisk HbA1c, blodtrykk og lipider.

Materialer og metoder:

Individuelle besøk på poliklinikken for å planlegge forbedring av glykemisk kontroll ble gjort før informasjon om studien ble gitt. Det ble enighet om individuelle mål for behandlingen og medikamentene som trengs for å oppfylle målene. Pasientene fikk informasjonen til studien, og dersom de ønsket å delta, signerte de en godkjenning av deltakelse og randomisering ble utført. All medisinsk behandling, kontroll av blodsukker, blodtrykk, lipider og undervisning ble utført via videotelefon i telemedisingruppen I kontrollgruppen gikk pasientene til vanlig prosedyre i poliklinikken med jevnlige besøk. Oppsummering av anbefalinger for glykemisk, blodtrykk og lipidkontroll for deltakerne var: HbA1c 6,5-7,5 % (48-58 mmol/L), fastende blodsukker 6,5-7,5 mmol/l, daglig blodtrykk < 130/80 mmHg, LDL-kolesterol <100 mg/dL (<2,5 mmol/L) og oppstart av medisinering med forhøyet urinalbumin/kreatinin-utskillelse ≥30 (μg/mg). Behandlingsalgoritmen var livsstilsjustering pluss antidiabetika beskrevet andre steder. Da målene ble nådd innen 3 uker, ble videotelefonen koblet fra og pasientene ble oppfordret til å fortsette glykemisk kontroll hos sin fastlege. Imidlertid fortsatte forsøket med en oppfølging og evaluering etter seks måneder i henhold til 'intensjon-å-behandle'-prinsippet for å se om en forskjell i den førstegangsbehandlingen hadde vesentlig betydning.

En videotelefon i telemedisingruppen ble levert og betjent av det danske teleselskapet. Forsøket inkluderte diabetes type 2-pasienter tildelt fra oktober 2011 til juli 2012 henvist til poliklinikken fra allmennleger. Ved innreise ble alle pasienter screenet etter albumin/kreatinin-utskillelseshastighet, blodtrykk og elektrokardiogram, lipidprofil, diabetisk matkontroll og arteriosklerotiske symptomer (angina pectoris, claudicatio og tretthet). Daglig blodtrykk ble målt av monitorer. Alle målinger ble gjentatt seks måneder etter inkludering hos alle deltakerne