Landsdekkende evaluering av multimodal rehabilitering hos pasienter med kroniske muskel- og skjelettsmerter

Kroniske muskel- og skjelettsmerter er et folkehelseproblem, som ofte forårsaker langvarig sykefravær (>180 dager). Samfunnskostnadene ved kroniske smerter er enorme, med direkte og indirekte kostnader på 90 milliarder svenske kroner per år ifølge Swedish Council on Technology Assessment (SBU). Til tross for dette har få retningslinjer rettet spesifikt mot kronisk smerte som et folkehelseproblem, også anerkjent i senere litteratur. Multimodal rehabilitering (MMR) er en stadig mer brukt metode i denne pasientgruppen og betegner en kombinasjon av psykologiske tiltak, fysisk aktivitet/trening og manuelle eller fysiske metoder, administrert av tverrfaglige team. Dens tilnærming vurderer pasientens behov fra et bio-psykososialt perspektiv, inkludert arbeids- eller sysselsettingsstatus. Per i dag tilbys MMR vanligvis av en rekke spesialistklinikker over hele Sverige, hvorav mer enn 95 % (for tiden 40) er knyttet til det svenske kvalitetsregistret för smerterehabilitering (SQRP) med det formål å samle inn data for arbeid med kvalitetsforbedring og forskning.

I følge den siste rapporten fra SBU, støtter middels til høy evidens fra tilgjengelig forskning at MMR er effektivt for pasienter med kroniske smerter, med noen få studier som tyder på at MMR er overlegen tradisjonelle og enkeltbehandlingsprogrammer. Det er imidlertid en mangelvare i den vitenskapelige litteraturen med hensyn til hvordan MMR bør utformes for å optimalisere resultater, og sammenligninger mellom ulike MMR-design eller varighet er begrenset. Dette tomrommet er en årsak til usikkerhet som forsinker forbedringen av eksisterende MMR-programmer som behandler pasienter med kroniske smerter. Videre er det nødvendig å undersøke om rapporterte resultater fra RCT-er og systematiske oversikter virkelig gjelder for naturalistiske praksisinnstillinger med en påfølgende ikke-selektiv flyt av pasienter, noe som kan gjøres ved å bruke en forskningsmetodikk kjent som praksisbasert bevis gjennom prospektiv observasjonskohortstudie. design. Vår intensjon med dette forskningsprogrammet er derfor å avklare effektiviteten til ulike MMR-design. Videre er kunnskap om risikoprediktorer for dårlige behandlingsresultater, og hvordan langvarige smerter kan forebygges og behandles sterkt begrenset. Her er det foreløpig uklart hvilken faktor, pasientrelatert og/eller behandlingskomponent, som er mer eller mindre effektive i ulike undergrupper av pasienter med kroniske smerter. Dette er diskutert i det nasjonale SQRP-nettverket og er etterspurt i vitenskapelig litteratur. Kunnskap om dette vil gjøre MMR-tilbydere i stand til å tilpasse behandlingen etter pasientprofil for å maksimere behandlingsresultater i forhold til kostnader.

Det overordnede målet med dette forskningsprogrammet er å prospektivt evaluere multimodal rehabilitering (MMR) hos pasienter med kroniske smertetilstander. Det langsiktige målet er å utvikle og implementere oppdatert kunnskap i svenske MMR-programmer. Følgende to strategiske mål vil bli målrettet: 1) effektiviteten av MMR-programmer med forskjellig varighet (kort, moderat og lang varighet), 2) prediksjon og risiko for henholdsvis positive og negative utfall.

Metoder Studiedesign Dette forskningsprosjektet er utført med longitudinelle kohortstudiedesign basert på data hentet fra det svenske kvalitetsregisteret för smerterehabilitering (SQRP; www.ucr.uu.se/nrs). Data over flere år vil bli brukt til å analysere effektene av MMR. Vi forventer en stor prøvestørrelse, det innebærer høy testkraft for analysene av samlede effekter. Derfor, i tillegg til tester av statistisk signifikans, vil effektstørrelser bli beregnet for å unngå type I feil, dvs. unngå å feilaktig hevde at effekt eksisterer med støtte for p-verdier i et så stort utvalg. Inkluderte forsøkspersoner er pasienter mellom 16 og 67 år med henvisning til MMR-klinikk (spesialistklinikk) for kroniske muskel- og skjelettsmerter.

Data fra SQRP gir mulighet for longitudinell evaluering av behandlingseffekter, prediksjonsanalyser. SQRP er et register som hovedsakelig dekker pasientrapporterte spørreskjemadata beregnet på helseforskning og kvalitetsarbeid for helsepersonell som tilbyr MMR. SQRP er knyttet til Sveriges Kommuner och Landsting (Sveriges Kommuner och Landsting) og en del av et system med nasjonale kvalitetsregistre i Sverige (www.kvalitetsregister.se). For tiden er 40 svenske MMR-spesialistbehandlingsenheter (som representerer over 95 % av smerterehabiliteringssentrene i landet) tilknyttet registeret og overfører kontinuerlig pasientdataene sine til SQRP (www.ucr.uu.se/nrs/index.php /om-registret). Dette betyr at landsdekkende data fra alle deler av Sverige er inkludert i SQRP som utgjør en stor styrke ved denne databasen. Basert på disse dataene, utarbeides en årlig rapport av SQRP-styringsgruppen og medarbeidere som beskriver og sammenligner ytelsen til de tilhørende MMR-behandlingsenhetene på den overordnede skalaen. Siden 2007 har disse kontoene vært tilgjengelige for allmennheten (http://www.ucr.uu.se/nrs/index.php).

Data fra etablerte spørreskjemaer registreres i SQRP for å måle helserelatert livskvalitet (SF-36), konsekvenser av langvarige smerteproblemer på aktivitets- og funksjonsnivå (Multidimensional Pain Inventory, MPI), opplevd helse (EQ-5D) , smerteintensitet (numerisk vurderingsskala), og angst og depresjon (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD). Videre samles det inn data om sosiodemografiske detaljer, informasjon om sysselsetting og sykefraværsstatus samt smertevarighet og fremtidsutsikter. I tillegg til de pasientrapporterte dataene, supplerer en behandlende MMR-behandler registeret med pasientens diagnose, informasjon om type smerte og forventet ansettelsesform (etterrehabilitering).

Dataanalyse Helserelatert livskvalitet, smerteintensitet, funksjon, aktivitetsnivå, samt angst vil fungere som avhengige utfallsmål ved evaluering av effekter. Bruk av ett enkelt utfallsmål er sjelden tilstrekkelig til å beskrive pasientens opplevelse, symptomer eller behandlingsresultat i form av forståelse av potensielle effekter. Imidlertid kan flere utfallsvariabler være inter-korrelerte, og derfor er det rimelig å bruke multivariate analyser for å kontrollere slike avhengige sammenhenger. Derfor vil multivariate gjentatte tiltaksanalyser bli brukt for å nærme effektvariabler prospektivt, mens logistiske regresjoner (eller lignende) med en multippel tilnærming vil bli brukt for å analysere prediksjonsmodeller.