Bundesweite Evaluation der multimodalen Rehabilitation bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen

Chronische muskuloskelettale Schmerzen sind ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das häufig zu langandauernden krankheitsbedingten Fehlzeiten (>180 Tage) führt. Die gesellschaftlichen Kosten chronischer Schmerzen sind immens, mit direkten und indirekten Kosten in Höhe von 90 Milliarden schwedischen Kronen pro Jahr, so der Swedish Council on Technology Assessment (SBU). Trotzdem haben nur wenige Maßnahmen speziell auf chronische Schmerzen als Problem der öffentlichen Gesundheit abgestellt, was auch in der späteren Literatur anerkannt wird. Multimodale Rehabilitation (MMR) ist eine zunehmend angewandte Methode in dieser Patientengruppe und bezeichnet eine Kombination aus psychologischen Maßnahmen, körperlicher Aktivität/Bewegung und manuellen oder körperlichen Methoden, die von multidisziplinären Teams durchgeführt werden. Sein Ansatz berücksichtigt die Bedürfnisse des Patienten aus einer bio-psycho-sozialen Perspektive, einschließlich des Arbeits- oder Beschäftigungsstatus. Derzeit wird MMR üblicherweise von einer Reihe von Spezialkliniken in ganz Schweden angeboten, von denen mehr als 95 % (derzeit 40) mit dem schwedischen Qualitätsregister für Schmerzrehabilitation (SQRP) verbunden sind, um Daten für die Arbeit mit Qualitätsverbesserung zu sammeln und Forschung.

Laut dem neuesten Bericht der SBU unterstützen mittlere bis hohe Beweise aus verfügbaren Forschungsergebnissen, dass MMR bei Patienten mit chronischen Schmerzen wirksam ist, wobei einige Studien darauf hindeuten, dass MMR herkömmlichen und Einzelbehandlungsprogrammen überlegen ist. Allerdings gibt es in der wissenschaftlichen Literatur einen Mangel an Informationen darüber, wie die MMR gestaltet werden sollte, um die Ergebnisse zu optimieren, und Vergleiche zwischen verschiedenen MMR-Designs oder -Dauern sind begrenzt. Diese Lücke ist ein Grund für Unsicherheit, der die Verbesserung bestehender MMR-Programme zur Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen verzögert. Darüber hinaus muss untersucht werden, ob die gemeldeten Ergebnisse aus RCTs und systematischen Übersichtsarbeiten wirklich auf naturalistische Praxisumgebungen mit einem aufeinanderfolgenden nicht selektiven Patientenstrom zutreffen, was unter Verwendung einer Forschungsmethode erfolgen kann, die als praxisbasierte Evidenz durch prospektive beobachtende Kohortenstudie bekannt ist Entwürfe. Unsere Absicht mit dem vorliegenden Forschungsprogramm ist es daher, die Wirksamkeit verschiedener MMR-Designs zu klären. Darüber hinaus ist das Wissen über Risikoprädiktoren für schlechte Behandlungsergebnisse und darüber, wie langfristige Schmerzen verhindert und behandelt werden können, stark begrenzt. Hier ist derzeit unklar, welche Faktoren, patientenbezogen und/oder Behandlungskomponenten, bei verschiedenen Untergruppen von Patienten mit chronischen Schmerzen mehr oder weniger wirksam sind. Dies wird im nationalen SQRP-Netzwerk diskutiert und in der wissenschaftlichen Literatur nachgefragt. Das Wissen darüber wird es MMR-Anbietern ermöglichen, die Behandlung an das Patientenprofil anzupassen, um die Behandlungsergebnisse im Verhältnis zu den Kosten zu maximieren.

Das übergeordnete Ziel dieses Forschungsprogramms ist die prospektive Bewertung der multimodalen Rehabilitation (MMR) bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen. Das langfristige Ziel ist es, aktuelles Wissen zu entwickeln und in schwedische MMR-Programme zu implementieren. Die folgenden zwei strategischen Ziele werden angestrebt: 1) Wirksamkeit von MMR-Programmen mit unterschiedlicher Dauer (kurze, mittlere und lange Dauer), 2) Vorhersage und Risiko positiver bzw. negativer Ergebnisse.

Methoden Studiendesign Dieses Forschungsprojekt wird mit längsschnittlichen Kohortenstudiendesigns durchgeführt, die auf Daten basieren, die aus dem schwedischen Qualitätsregister für Schmerzrehabilitation (SQRP; www.ucr.uu.se/nrs) extrahiert wurden. Daten aus mehreren Jahren werden verwendet, um die Auswirkungen von MMR zu analysieren. Wir erwarten eine große Stichprobengröße, die eine hohe Testpower für die Analysen von Gesamteffekten mit sich bringt. Daher werden zusätzlich zu statistischen Signifikanztests Effektgrößen berechnet, um einen Fehler erster Art zu vermeiden, d. h. um zu vermeiden, dass fälschlicherweise behauptet wird, dass ein Effekt existiert, gestützt auf p-Werte in einer so großen Stichprobe. Eingeschlossen sind Patienten zwischen 16 und 67 Jahren mit einer Überweisung an eine MMR-Klinik (Fachklinik) wegen chronischer muskuloskelettaler Schmerzprobleme.

Daten von SQRP ermöglichen eine Längsschnittbewertung von Behandlungseffekten und Vorhersageanalysen. SQRP ist ein Register, das hauptsächlich von Patienten gemeldete Fragebogendaten abdeckt, die für die Gesundheitsforschung und Qualitätsarbeit für Gesundheitsdienstleister bestimmt sind, die MMR anbieten. SQRP ist mit dem schwedischen Verband lokaler Behörden und Regionen (Sveriges Kommuner och Landsting) verbunden und Teil eines Systems nationaler Qualitätsregister in Schweden (www.kvalitetsregister.se). Derzeit sind 40 schwedische MMR-Spezialbehandlungseinheiten (die über 95 % der Schmerzrehabilitationszentren des Landes repräsentieren) dem Register angeschlossen und übermitteln kontinuierlich ihre Patientendaten an SQRP (www.ucr.uu.se/nrs/index.php /om-registret). Das bedeutet, dass landesweite Daten aus allen Teilen Schwedens in SQRP enthalten sind, was eine große Stärke dieser Datenbank darstellt. Basierend auf diesen Daten wird von der SQRP-Steuerungsgruppe und Mitarbeitern ein Jahresbericht erstellt, der die Leistung der zugehörigen MMR-Behandlungseinheiten auf der Gesamtskala beschreibt und vergleicht. Seit 2007 sind diese Konten öffentlich zugänglich (http://www.ucr.uu.se/nrs/index.php).

Daten aus etablierten Fragebögen werden in SQRP erfasst, um die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36), die Folgen anhaltender Schmerzprobleme auf das Aktivitäts- und Funktionsniveau (Multidimensional Pain Inventory, MPI), die wahrgenommene Gesundheit (EQ-5D) zu messen , Schmerzintensität (numerische Bewertungsskala) und Angst und Depression (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD). Weiterhin werden Daten zu soziodemografischen Details, Informationen zum Erwerbs- und Krankenstand sowie Schmerzdauer und Zukunftsaussichten erhoben. Zusätzlich zu den Patientenangaben ergänzt ein behandelnder MMR-Praktiker das Register um die Diagnose des Patienten, Angaben zur Art der Schmerzen und der voraussichtlichen Beschäftigungsform (Postrehabilitation).

Datenanalyse Gesundheitsbezogene Lebensqualität, Schmerzintensität, Funktion, Aktivitätsniveau sowie Angst dienen als abhängige Ergebnismaße in der Bewertung der Effekte. Die Verwendung eines einzigen Ergebnismaßes reicht selten aus, um die Erfahrung, die Symptome oder das Behandlungsergebnis des Patienten im Hinblick auf das Verständnis möglicher Auswirkungen zu beschreiben. Mehrere Ergebnisvariablen können jedoch miteinander korreliert werden, und daher ist es sinnvoll, multivariate Analysen anzuwenden, um solche abhängigen Beziehungen zu kontrollieren. Daher werden multivariate Messwiederholungsanalysen zur prospektiven Annäherung an Effektvariablen verwendet, während logistische Regressionen (oder ähnliches) mit einem multiplen Ansatz zur Analyse von Vorhersagemodellen angewendet werden.