Nationell utvärdering av multimodal rehabilitering hos patienter med kronisk muskuloskeletal smärta

Kronisk muskuloskeletal smärta är ett folkhälsoproblem som ofta orsakar långvarig sjukfrånvaro (>180 dagar). Samhällskostnaderna för kronisk smärta är enorma, med direkta och indirekta kostnader som uppgår till 90 miljarder kronor per år enligt Tekniska utvärderingsrådet (SBU). Trots detta har få policyer inriktat sig specifikt på kronisk smärta som ett folkhälsoproblem, vilket också erkänts i den senare litteraturen. Multimodal rehabilitering (MMR) är en alltmer använd metod i denna patientgrupp och betecknar en kombination av psykologiska åtgärder, fysisk aktivitet/träning och manuella eller fysiska metoder, administrerade av multidisciplinära team. Dess tillvägagångssätt tar hänsyn till patientens behov ur ett bio-psyko-socialt perspektiv, inklusive arbete eller anställningsstatus. I dagsläget erbjuds MMR vanligen av ett antal specialistkliniker över hela Sverige, varav mer än 95 % (för närvarande 40) är anslutna till Svenska Kvalitetsregistret för Smärtrehabilitering (SQRP) i syfte att samla in data för arbete med kvalitetsförbättring och forskning.

Enligt den senaste rapporten från SBU stödjer medelhöga till höga bevis från tillgänglig forskning att MMR är effektivt för patienter med kronisk smärta, med ett fåtal studier som tyder på att MMR är överlägset traditionella och enstaka behandlingsprogram. Det finns dock en brist på den vetenskapliga litteraturen med avseende på hur MMR ska utformas för att optimera resultat, och jämförelser mellan olika MMR-designer eller varaktigheter är begränsade. Detta tomrum är en orsak till osäkerhet som försenar förbättringar av befintliga MMR-program som behandlar patienter med kronisk smärta. Vidare är det nödvändigt att undersöka om rapporterade resultat från RCT och systematiska översikter verkligen gäller för naturalistiska praktikmiljöer med ett på varandra följande icke-selektivt flöde av patienter, vilket kan göras med hjälp av en forskningsmetod som kallas praktikbaserad evidens genom prospektiv observationskohortstudie mönster. Vår avsikt med detta forskningsprogram är därför att klargöra effektiviteten av olika MMR-designer. Vidare är kunskapen om riskprediktorer för dåliga behandlingsresultat och hur långvarig smärta kan förebyggas och behandlas mycket begränsad. Här är det i dagsläget oklart vilken faktor, patientrelaterad och/eller behandlingskomponent, som är mer eller mindre effektiva i olika undergrupper av patienter med kronisk smärta. Detta har diskuterats i det nationella SQRP-nätverket och efterfrågas i den vetenskapliga litteraturen. Kunskap om detta kommer att göra det möjligt för MMR-leverantörer att skräddarsy behandlingen efter patientprofil för att maximera behandlingsresultat i förhållande till kostnader.

Det övergripande syftet med detta forskningsprogram är att prospektivt utvärdera multimodal rehabilitering (MMR) hos patienter med kroniska smärttillstånd. Det långsiktiga målet är att utveckla och implementera uppdaterad kunskap i svenska MMR-program. Följande två strategiska mål kommer att inriktas på: 1) effektiviteten av MMR-program med olika varaktigheter (kort, måttlig och lång varaktighet), 2) förutsägelse och risk för positiva respektive negativa resultat.

Metoder Studiedesign Detta forskningsprojekt genomförs med longitudinella kohortstudiedesigner baserade på data hämtade från Svenska Kvalitetsregistret för Smärtrehabilitering (SQRP; www.ucr.uu.se/nrs). Data som täcker flera år kommer att användas för att analysera effekterna av MMR. Vi förväntar oss en stor provstorlek, det medför hög testkraft för analyser av totala effekter. Därför, förutom tester av statistisk signifikans, kommer effektstorlekar att beräknas för att undvika typ I-fel, d.v.s. undvika att felaktigt hävda att effekt existerar med stöd av p-värden i ett så stort urval. Inkluderade försökspersoner är patienter mellan 16 och 67 år med remiss till MMR-mottagning (specialistmottagning) för kroniska muskel- och skelettbesvär.

Data från SQRP möjliggör longitudinell utvärdering av behandlingseffekter, prediktionsanalyser. SQRP är ett register som huvudsakligen omfattar patientrapporterade enkätdata avsedda för vårdforskning och kvalitetsarbete för vårdgivare som erbjuder MMR. SQRP är anslutet till Sveriges Kommuner och Landsting och ingår i ett system av nationella kvalitetsregister i Sverige (www.kvalitetsregister.se). För närvarande är 40 svenska MMR-specialistbehandlingsenheter (som representerar över 95 % av smärtrehabiliteringscentra i landet) anslutna till registret och överför kontinuerligt sina patientuppgifter till SQRP (www.ucr.uu.se/nrs/index.php /om-registret). Detta innebär att rikstäckande data från alla delar av Sverige ingår i SQRP vilket utgör en stor styrka i denna databas. Baserat på dessa data sammanställs en årlig rapport av SQRP:s styrgrupp och medarbetare som beskriver och jämför prestandan för de associerade MMR-behandlingsenheterna på den övergripande skalan. Sedan 2007 har dessa konton varit tillgängliga för allmänheten (http://www.ucr.uu.se/nrs/index.php).

Data från etablerade frågeformulär registreras i SQRP för att mäta hälsorelaterad livskvalitet (SF-36), konsekvenserna av långvariga smärtproblem på aktivitets- och funktionsnivå (Multidimensional Pain Inventory, MPI), upplevd hälsa (EQ-5D) , smärtintensitet (numerisk betygsskala) och ångest och depression (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD). Vidare samlas uppgifter om sociodemografiska detaljer, information om anställning och sjukskrivningsstatus samt smärtlängd och framtidsutsikter in. Utöver de patientrapporterade uppgifterna kompletterar en behandlande MMR-läkare registret med patientens diagnos, information om typ av smärta och förväntad anställningsform (efterrehabilitering).

Dataanalys Hälsorelaterad livskvalitet, smärtintensitet, funktion, aktivitetsnivå samt ångest kommer att fungera som beroende utfallsmått vid utvärdering av effekter. Användningen av ett enda utfallsmått är sällan tillräckligt för att beskriva patientens upplevelse, symtom eller behandlingsresultat i termer av att förstå potentiella effekter. Emellertid kan flera utfallsvariabler vara inter-korrelerade och därför är det rimligt att tillämpa multivariata analyser för att kontrollera för sådana beroendesamband. Därför kommer multivariata analyser av upprepade mått att användas för att närma effektvariabler prospektivt, medan logistiska regressioner (eller liknande) med en multipel metod kommer att tillämpas för att analysera prediktionsmodeller.