Prediktive faktorer for anastomotisk lekkasje etter kolorektal kirurgi (REVEAL)

Kolorektal kreft (CRC) er den fjerde vanligste årsaken til kreftdødsfall på verdensbasis, anslått å være ansvarlig for 610 000 dødsfall i 20081. Antall CRC-pasienter øker samtidig på grunn av høyere forekomst, befolkningsvekst, aldring av befolkningen og den nylig etablerte landsdekkende screeningen. Kirurgi er fortsatt den dominerende kurative behandlingstypen for CRC, men har stor innvirkning på pasientens velvære ved å kreve store mengder metabolske reserver. Dette kan føre til utvikling av hyppig observerte og alvorlige postoperative komplikasjoner. Anastomotisk lekkasje (AL) er den viktigste komplikasjonen etter kolorektal kirurgi og har en forekomst på 8-15 % i Nederland. AL er assosiert med høye kortsiktige dødeligheter på opptil 40 %. Selv om mange forsøk har blitt gjort for å forhindre denne fryktede komplikasjonen, har ingen av disse inngrepene vært vellykket så langt. Til tross for riktig pasientvalg, reduksjon av kjente preoperative risikofaktorer og forbedrede kirurgiske teknikker samt innføring av 'fast track'-protokoll, har AL-forekomsten ikke sunket de siste tiårene. AL er assosiert med redusert sykdomsspesifikk overlevelse og økt tilbakefallsrate av CRC. Målet med denne studien er å undersøke potensielle strategier for å forebygge AL, for å kunne diagnostisere AL i tide og derfor starte behandling så tidlig som mulig i prosessen.

Etiologien til anastomotisk helbredelse i den menneskelige mage-tarmkanalen er ikke fullstendig belyst. Risikofaktorer som er assosiert med anastomotisk lekkasje er identifisert, som pasientkarakteristikker (alder, underernæring, tumor distalt lokalisert) og kirurgiske faktorer (utilstrekkelig perfusjon av anastomosen, spenning på anastomosen).

Tidligere studier utført ved vår kirurgiske forskningsavdeling ved School for Nutrition, Toxicology and Metabolism (NUTRIM) var fokusert på disse risikofaktorene individuelt. Vi avslørte konsekvensene av intestinal iskemi både i tynntarm og tykktarm i en unik eksperimentell modell og beskrev tarmens utvinningsmekanisme etter iskemisk skade. Den avgjørende rollen til Mannose Binding Lectin (MBL), en viktig komplementfaktor for immunsystemet ble vist, samt det faktum at små proteiner som finnes i modne enterocytter (Intestinal-Fatty Acid Binding Proteins, I-FABP) kan fungere som tilstrekkelige markører i plasma for tarmskade13-14. Videre, med bruk av cyklooksygenase-2 (COX-2) knockout-mus, ble det vist at COX-2 er essensielt i helingsprosessen av tykktarmsanastomoser (manuskript sendt inn).

En annen tidligere studie viste at skrøpelighet (definert med Groningen Frailty Index, sarkopeni (bestemt ved å måle skjelettmuskelmassen på L3-nivå ved CT-skanning) og underernæring (vurdert med Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) og Malnutrition Universal Screening Tool ( MUST)) er assosiert med forekomsten av sepsis og dødelighet hos 273 pasienter. I en pilotstudie med 90 pasienter ble preoperative I-FABP plasmanivåer og postoperativ inflammatorisk plasmakonsentrasjon (C-reaktivt protein & calprotectin) identifisert som prediktive markører for anastomotisk lekkasje etter elektiv kolorektal kirurgi. I tillegg varierer sammensetningen av flyktige organiske forbindelser (VOC) i utånding avhengig av helsetilstand. Ulike metabolske prosesser i kroppen produserer flyktige produkter som slippes ut i blodet og sendes videre til luftveiene når blodet når lungene. Dessuten kan forekomsten av kronisk betennelse og/eller oksidativt stress resultere i utskillelse av flyktige forbindelser som genererer unike VOC-mønstre. I denne studien vil vi måle den totale mengden VOC i utåndet luft, for å se om dette er et kvalifisert verktøy for tidlig klinisk diagnose av anastomotisk lekkasje.

Basert på alle disse resultatene tar vi sikte på å kombinere og oversette observasjonsresultater fra individuelle studier til én multisenter prospektiv studie der flere aspekter ved anastomotisk lekkasje vil bli undersøkt. Med resultatene av denne studien forventer vi å kunne gi pasientene en adekvat risikoestimering angående anastomotisk lekkasje. Dette vil hjelpe kirurger å ta beslutningen om å lage en stomi i stedet for å utføre en primær anastomose og å oppdage anastomotisk lekkasje på et tidligere stadium. Videre kan denne studien gi ny innsikt som kan føre til potensiell ny behandling.