Prediktiva faktorer för anastomotiskt läckage efter kolorektal kirurgi (REVEAL)

Kolorektal cancer (CRC) är den fjärde vanligaste orsaken till cancerdöd i världen, beräknad vara ansvarig för 610 000 dödsfall 20081. Antalet CRC-patienter ökar samtidigt på grund av en högre incidens, befolkningstillväxt, åldrande av befolkningen och den nyligen etablerade rikstäckande screeningen. Kirurgi är fortfarande den dominerande botande behandlingstypen för CRC, men har stor inverkan på patientens välbefinnande genom att kräva stora mängder metaboliska reserver. Detta kan leda till utveckling av ofta observerade och allvarliga postoperativa komplikationer. Anastomotiskt läckage (AL) är den viktigaste komplikationen efter kolorektal kirurgi och har en incidens på 8-15 % i Nederländerna. AL är förknippat med höga korttidsdödligheter på upp till 40 %. Även om många försök har gjorts för att förhindra denna fruktade komplikation, har ingen av dessa ingrepp hittills varit framgångsrik. Trots korrekt patientval, minskning av kända preoperativa riskfaktorer och förbättrade kirurgiska tekniker samt införandet av "fast track"-protokoll, har AL-incidensen inte minskat under de senaste decennierna. AL är associerat med en minskad sjukdomsspecifik överlevnad och en ökad återfallsfrekvens av CRC. Syftet med denna studie är att undersöka potentiella strategier för att förebygga AL, för att kunna diagnostisera AL i tid och därför påbörja behandling så tidigt som möjligt i processen.

Etiologin för anastomotisk läkning i den mänskliga mag-tarmkanalen är inte helt klarlagd. Riskfaktorer som är förknippade med anastomotiskt läckage har identifierats, såsom patientegenskaper (ålder, undernäring, tumör distalt lokaliserad) och kirurgiska faktorer (otillräcklig perfusion av anastomosen, spänning på anastomosen).

Tidigare studier utförda vid vår kirurgiska forskningsavdelning vid skolan för nutrition, toxikologi och metabolism (NUTRIM) fokuserade på dessa riskfaktorer individuellt. Vi avslöjade konsekvenserna av intestinal ischemi både i tunntarm och tjocktarm i en unik experimentell modell och beskrev tarmens återhämtningsmekanism efter ischemisk skada. Mannosbindande lektins (MBL) avgörande roll, en viktig komplementfaktor för immunsystemet visades liksom det faktum att små proteiner som finns i mogna enterocyter (Intestinal-Fatty Acid Binding Proteins, I-FABP) kan fungera som adekvata markörer i plasma för tarmskada13-14. Vidare, med användningen av cyklooxygenas-2 (COX-2) knockoutmöss, visades det att COX-2 är väsentligt i läkningsprocessen av kolonanastomoser (manuskript inlämnat).

En annan tidigare studie visade att skörhet (definierad med Groningen Frailty Index, sarkopeni (bestäms genom att mäta skelettmuskelmassan på L3-nivå vid CT-skanningen) och undernäring (bedömd med Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) och Malnutrition Universal Screening Tool ( MUST)) är associerat med förekomsten av sepsis och mortalitet hos 273 patienter. I en pilotstudie med 90 patienter identifierades preoperativa I-FABP-plasmanivåer och postoperativ inflammatorisk plasmakoncentration (C-reaktivt protein & calprotectin) som prediktiva markörer för anastomotiskt läckage efter elektiv kolorektal kirurgi. Dessutom varierar sammansättningen av flyktiga organiska föreningar (VOC) i utandningsluften beroende på hälsotillstånd. Olika metaboliska processer i kroppen producerar flyktiga produkter som släpps ut i blodet och kommer att föras vidare till luftvägarna när blodet når lungorna. Dessutom kan förekomsten av kronisk inflammation och/eller oxidativ stress resultera i utsöndring av flyktiga föreningar som genererar unika VOC-mönster. I denna studie kommer vi att mäta den totala mängden VOC i utandningsluften för att se om detta är ett lämpligt verktyg för tidig klinisk diagnos av anastomotiskt läckage.

Baserat på alla dessa resultat strävar vi efter att kombinera och översätta observationsresultat från enskilda studier till en multicenter prospektiv studie där flera aspekter av anastomotiskt läckage kommer att undersökas. Med resultaten av denna studie förväntar vi oss att kunna ge patienterna en adekvat riskuppskattning avseende anastomotiskt läckage. Detta kommer att hjälpa kirurger att fatta beslutet att skapa en stomi istället för att utföra en primär anastomos och att upptäcka anastomotiskt läckage i ett tidigare skede. Dessutom kan denna studie ge nya insikter som kan leda till potentiell ny behandling.