EMDR vs støttende terapi i tilbakefallsforebygging hos traumatiserte bipolare pasienter

Bakgrunn:

Intervensjonsstrategiene som er tilgjengelige for bipolar lidelse er i hovedsak farmakoterapi og psykososiale intervensjoner som kognitiv atferdsterapi, psykoedukasjon og mellommenneskelig og familieterapi. Til tross for den daglige bruken i klinisk praksis av begge typer intervensjon, får nesten 70 % av pasientene med bipolar lidelse et affektivt tilbakefall innen to år. Selv om opprinnelsen til dette er multi-årsak, er et fremvoksende forskningstema assosiasjonen mellom bipolar lidelse og posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Data fra STEP-BD-studien viste en prevalens på 20 % av PTSD i et utvalg av 3158 bipolare pasienter, en rate nesten tre ganger høyere enn prevalensen av PTSD i den generelle befolkningen. Denne komorbiditeten har viktige kliniske implikasjoner da de traumatiserte bipolare pasientene lider av raskere sykling, flere selvmordsforsøk, mer rusmisbruk, har lavere livskvalitet og flere (hypo)maniske og depressive symptomer enn bipolare pasienter uten PTSD. Resultatene er like i populasjoner med alvorlig psykisk lidelse og en historie med traumer (ikke nødvendigvis diagnosen PTSD). Disse populasjonene har mer affektive episoder, flere psykiatriske symptomer, økt risiko for selvmord, hyppigere risiko for seksuell atferd, flere innleggelser på psykiatriske sykehus og samlet sett en større risiko for å bli re-traumatisert.

Styrken til bevisene som støtter de klinisk relevante effektene av PTSD og/eller traumehistorie ved bipolar lidelse står i kontrast til en overraskende mangel på forsøk rettet mot å behandle pasienter som har opplevd traumatiske hendelser. En behandlingsform som blir stadig mer brukt i PTSD-terapi er Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Denne integrerende psykoterapeutiske tilnærmingen bruker standardiserte protokoller og elementer av kognitiv atferd, mellommenneskelig og kroppssentrert terapi i forbindelse med dobbel stimulering (f. horisontale øyebevegelser fra side til side). Resultatene av to uavhengige metaanalyser har vist at EMDR-terapien er like effektiv i behandlingen av PTSD-symptomer som kognitiv atferdsterapi. Behandlingen med EMDR har også blitt testet med suksess versus eksposisjonsterapi og venteliste i en stor randomisert kontrollert studie hos pasienter med psykose og PTSD. Resultatene deres viste en signifikant reduksjon av traumeskåre i begge intervensjonene sammenlignet med ventelisten, og begge intervensjonene ble ansett som trygge med hensyn til forverring av psykotiske symptomer. Vår gruppe gjennomførte den første randomiserte kontrollerte pilotstudien av EMDR hos bipolare traumatiserte pasienter med subsyndromal symptomatologi. Resultatene våre viste at EMDR-intervensjonen ikke bare reduserte symptomene forbundet med traumer hos pasientene, men også hadde gunstige effekter på symptomene på subsyndromalt humør. Etter resultatene av denne studien, har forskningsgruppen vår utviklet en spesifikk og omfattende EMDR-protokoll for bipolare pasienter med traumehistorie. Denne protokollen består av en omfattende undersøkelse av traumatiske hendelser, intervensjon og behandling av disse hendelsene i henhold til Shapiro-standardprotokollen og 5 underprotokoller rettet mot (a) forbedre behandlingsoverholdelse, (b) øke innsikt, (c) behandle prodromale symptomer , (d) arbeid med de-idealisering av maniske symptomer og (e) gi mental stabilisering.

Mål og hypoteser:

Hovedmålet med denne studien er å undersøke om EMDR-terapi med protokoller spesifikke for bipolare pasienter med en historie med traumatiske hendelser kan fungere som en stemningsstabilisator. Dette ville resultere i mindre affektive tilbakefall og bedre generell og kognitiv funksjon etter 6 måneders terapi i gruppen som fikk EMDR-submit sammenlignet med ST-gruppen. Andre relaterte mål med dette prosjektet er å utvide tilgjengelige alternativer for psykososial intervensjon ved bipolar lidelse, for å demonstrere at EMDR-terapien er et trygt og effektivt verktøy hos traumatiserte bipolare pasienter og at behandling med EMDR fører til en forbedring i forløp og prognose av sykdommen.

Hypoteser:

1. EMDR-gruppen vil vise mindre affektive tilbakefall ved 12 og 24 måneders oppfølging sammenlignet med ST-gruppen.
2. Pasienter i EMDR-gruppen vil vise mindre affektive symptomer sammenlignet med ST-gruppen ved evalueringer ved 6, 12 og 24 måneder.
3. Pasienter i EMDR-gruppen vil vise bedre kognisjon og funksjon sammenlignet med ST-gruppen ved evalueringer ved 6, 12 og 24 måneder.

Design:

Enkeltblind randomisert klinisk studie (1:1) med to parallelle grener, stratifisert etter senter for alder, kjønn, antall tidligere affektive episoder og kognitiv tilstand. Den forebyggende effekten av to psykologiske intervensjoner, individuell EMDR-terapi eller ST pluss farmakologisk behandling hos pasienter diagnostisert med bipolar I og II lidelse med historie med traumatiske hendelser, i en aktuell affektiv fase av euthymia eller subsyndromale symptomer vil bli evaluert. Den komparative kliniske effekten i begge intervensjonsgrener vil bli vurdert ved fem tidspunkt. Det vil være en baseline-vurdering før intervensjon, en vurdering etter intervensjon etter 6 måneder og oppfølgingsevalueringer ved 12, 18 og 24 måneder.

Kliniske og diagnostiske variabler:

1. Klinisk diagnose av deltakerne vil benytte DSM-IV-TR-kriterier.

2. Deltakernes kliniske alvorlighetsgrad vil bli vurdert med forskjellige instrumenter:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): BDRS er det mest oppdaterte og passende verktøyet for å vurdere depressive og blandede symptomer hos bipolare pasienter. Vår gruppe har vært involvert i oversettelsen og valideringen av skalaen til spansk.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS) som er validert på spansk: YMRS er en hetero-administrert skala som består av 11 elementer som tar sikte på å kvantifisere alvorlighetsgraden av maniske og hypomaniske episoder.
   3. Clinical Global Impression Scale modifisert for bipolar lidelse (CGI-BP-M), spansk validering: CGI-BP-M-skalaen består av 3 underskalaer; de to første vurderer alvorlighetsgraden av akutte symptomer på mani og depresjon, og den tredje vurderer sykdommens longitudinelle alvorlighetsgrad. Hver underskala har syv underkategorier med skårer fra 1 til 7 som vurderer alvorlighetsgraden av lidelsen som normal, lav, mild, moderat, markert, alvorlig eller svært alvorlig.

   Andre kliniske variabler vil bli samlet inn via sykehistorien til pasientene og ved bruk av en spesifikk CRF for studien som alder for debut av lidelsen, antall tilbakefall, antall tidligere episoder, anamnese og antall selvmordsforsøk og farmakologiske variabler som f.eks. antall, type og dose medikamenter.

3. Traumesymptomer, kognitive profiler og generell funksjon vil bli evaluert av følgende instrumenter:

   1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) som er validert på spansk.
   2. Impact of Event Scale Revided (IES-R).
   3. Spørreskjema for urovekkende hendelser.
   4. Spørreskjema for traumatiske livshendelser.

   c. Functioning Assessment Short Test (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) som er validert på spansk.

   e. Skjerm for sosial kognisjon, emosjonell intelligens: Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence Test.

   Statistisk analyse:

   1. Beregning av prøvestørrelse Studien vil vurdere den relative effekten av en spesifikk EMDR-intervensjonsprotokoll versus støttende terapi (ST) i klinisk stabilisering (reduksjon i antall tilbakefall) av traumatiserte bipolare pasienter. Av denne grunn vil antall affektive episoder etter behandling med en oppfølging på 24 måneder bli brukt som studiens avhengige variabel. Beregningen av prøvestørrelsen er basert på en fersk studie som sammenligner CBT versus ST med 24 måneders oppfølging av tilbakefall hos bipolare pasienter. Beregningen av prøvestørrelsen var basert på en overlevelsesanalyse ved bruk av den statistiske pakken "powerSurvEpi" for R (http://www.r-project.org/) ved å bruke en alfa = 0,005 i stedet for 0,05 for å tillate korreksjon for flere sammenligninger. Antall pasienter som kreves for å oppdage et hazard ratio = 2 i en cox-regresjon med en statistisk styrke på 80 % og alfa = 0,005 er n = 36 per intervensjonsgruppe (to grupper, EMDR og ST, tilsvarer totalt n = 72) . Et utvalg av denne størrelsen bør vise klinisk relevante forskjeller. Forutsatt en prosentandel av frafall på ca. 10-15 % av deltakerne, vil det være nødvendig å rekruttere ca. 82 pasienter, 41 fordelt i hver intervensjonsarm.
   2. Analyse av hovedvariablene Baselinefordelingen av sosiodemografiske og kliniske karakteristika mellom gruppene vil bli analysert ved hjelp av beskrivende statistikk. Kontinuerlige variabler med normalfordeling vil bli analysert med Multivariate Analysis of Variance (MANOVA). Hovedhypotesen om overlevelsestid (i uker) vil bli analysert ved hjelp av Kaplan-Meier kurver med tester av signifikanstester basert på log-rank test. Endringen i baseline kliniske variabler sammenlignet med baseline på strategiske tidspunkter av studien vil bli analysert ved gjentatte målinger ANOVA faktor i for tid, behandlingsforhold og deres interaksjon. Wilcoxon-testen vil bli brukt i tilfeller som ikke oppfyller forutsetningene om normalitet. Mellom grupper vil forskjeller i hovedkategoriske og kliniske variabler bli analysert ved hjelp av Chi-kvadrat-testen. De variablene som er statistisk signifikante vil bli brukt som kovariater i en lineær logistisk regresjon av faktorer assosiert med størrelsen på effekten for å bestemme hvilke faktorer som er bedre prediktorer for ytelse. For hver av analysene vil effektstørrelsesindeksen (Hedges g-indeks eller Pearson r-indeks) bli estimert. Den siste versjonen av SPSS-programvaren (v. 18, 20) vil bli brukt til å utføre all statistisk analyse.
   3. Analyse av klinisk effekt Den statistiske hovedanalysen vil benytte en intention to treat-tilnærming (ITT) for å gi objektive sammenligninger mellom behandlingsgruppene. "Last Observation Carried Forward"-tilnærmingen (LOCF) vil bli brukt som et mål for å minimere tap.