EMDR vs terapia di supporto nella prevenzione delle ricadute nei pazienti bipolari traumatizzati

Sfondo:

Le strategie di intervento disponibili per il disturbo bipolare sono essenzialmente la farmacoterapia e gli interventi psicosociali come la terapia cognitivo comportamentale, la psicoeducazione e la terapia interpersonale e familiare. Tuttavia, nonostante l'uso quotidiano nella pratica clinica di entrambi i tipi di intervento, quasi il 70% dei pazienti con disturbo bipolare subisce una ricaduta affettiva entro due anni. Sebbene l'origine di questo sia multi-causale, un argomento di ricerca emergente è l'associazione del disturbo bipolare con il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). I dati dello studio STEP-BD hanno mostrato una prevalenza del 20% di PTSD in un campione di 3158 pazienti bipolari, un tasso quasi tre volte superiore alla prevalenza di PTSD nella popolazione generale. Questa comorbilità ha importanti implicazioni cliniche poiché i pazienti bipolari traumatizzati soffrono di cicli più rapidi, più tentativi di suicidio, più abuso di sostanze, hanno una qualità di vita inferiore e più sintomi (ipo) maniacali e depressivi rispetto ai pazienti bipolari senza PTSD. I risultati sono simili nelle popolazioni con gravi malattie mentali e una storia di trauma (non necessariamente diagnosi di PTSD). Queste popolazioni hanno più episodi affettivi, più sintomi psichiatrici, aumento del rischio di suicidio, più frequenza di comportamenti sessuali a rischio, più ricoveri in ospedali psichiatrici e, in generale, un maggior rischio di essere nuovamente traumatizzati.

La forza delle prove a sostegno degli effetti clinicamente rilevanti del PTSD e/o della storia del trauma nel disturbo bipolare contrasta con una sorprendente mancanza di studi finalizzati al trattamento di pazienti che hanno vissuto eventi traumatici. Una forma di trattamento che viene sempre più utilizzata nella terapia del disturbo da stress post-traumatico è la desensibilizzazione e il ritrattamento dei movimenti oculari (EMDR). Questo approccio psicoterapeutico integrativo utilizza protocolli ed elementi standardizzati di terapie cognitivo-comportamentali, interpersonali e centrate sul corpo in combinazione con la doppia stimolazione (ad es. movimenti oculari orizzontali da un lato all'altro). I risultati di due meta-analisi indipendenti hanno dimostrato che la terapia EMDR è efficace nel trattamento dei sintomi di PTSD quanto la terapia cognitivo comportamentale. Il trattamento con EMDR è stato anche testato con successo rispetto alla terapia espositiva e alla lista d'attesa in un ampio studio controllato randomizzato in pazienti con psicosi e PTSD. I loro risultati hanno mostrato una significativa riduzione dei punteggi del trauma in entrambi gli interventi rispetto alla lista d'attesa ed entrambi gli interventi sono stati considerati sicuri rispetto all'esacerbazione dei sintomi psicotici. Il nostro gruppo ha condotto il primo studio pilota controllato randomizzato sull'EMDR in pazienti bipolari traumatizzati con sintomatologia subsindromica. I nostri risultati hanno mostrato che l'intervento EMDR non solo ha ridotto i sintomi associati al trauma nei pazienti, ma ha anche avuto effetti benefici sui sintomi dell'umore subsindromico. A seguito dei risultati di questo studio, il nostro gruppo di ricerca ha sviluppato un protocollo EMDR specifico e completo per i pazienti bipolari con una storia di trauma. Questo protocollo consiste in un'indagine completa sugli eventi traumatici, l'intervento e l'elaborazione di questi eventi secondo il protocollo standard Shapiro e 5 sottoprotocolli diretti a (a) migliorare l'aderenza al trattamento, (b) aumentare la comprensione, (c) trattare i sintomi prodromici , (d) lavorare sulla deidealizzazione dei sintomi maniacali e (e) fornire stabilizzazione mentale.

Obiettivi e ipotesi:

L'obiettivo principale di questo studio è esaminare se la terapia EMDR con protocolli specifici per pazienti bipolari con una storia di eventi traumatici può agire come stabilizzatore dell'umore. Ciò si tradurrebbe in meno ricadute affettive e in un migliore funzionamento generale e cognitivo dopo 6 mesi di terapia nel gruppo che ha ricevuto l'invio EMDR rispetto al gruppo ST. Altri obiettivi correlati di questo progetto sono espandere le opzioni disponibili per l'intervento psicosociale nel disturbo bipolare, dimostrare che la terapia EMDR è uno strumento sicuro ed efficace nei pazienti bipolari traumatizzati e che il trattamento con EMDR porta a un miglioramento del decorso e della prognosi del la malattia.

Ipotesi:

1. Il gruppo EMDR mostrerà meno ricadute affettive a 12 e 24 mesi di follow-up rispetto al gruppo ST.
2. I pazienti nel gruppo EMDR mostreranno meno sintomi affettivi rispetto al gruppo ST alle valutazioni a 6, 12 e 24 mesi.
3. I pazienti nel gruppo EMDR mostreranno una migliore cognizione e funzionamento rispetto al gruppo ST alle valutazioni a 6, 12 e 24 mesi.

Design:

Studio clinico randomizzato in singolo cieco (1:1) con due rami paralleli, stratificato per centro per età, sesso, numero di episodi affettivi pregressi e stato cognitivo. Verrà valutato l'effetto preventivo di due interventi psicologici, terapia EMDR individuale o ST più trattamento farmacologico in pazienti con diagnosi di disturbo bipolare I e II con anamnesi di eventi traumatici, in una fase affettiva in corso di eutimia o sintomi subsindromici. L'effetto clinico comparativo in entrambi i rami di intervento sarà valutato in cinque punti temporali. Ci sarà una valutazione di base pre-intervento, una valutazione post-intervento a 6 mesi e valutazioni di follow-up a 12, 18 e 24 mesi.

Variabili cliniche e diagnostiche:

1. La diagnosi clinica dei partecipanti utilizzerà i criteri del DSM-IV-TR.

2. La gravità clinica dei partecipanti sarà valutata con diversi strumenti:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): la BDRS è lo strumento più aggiornato e appropriato per valutare i sintomi depressivi e misti nei pazienti bipolari. Il nostro gruppo è stato coinvolto nella traduzione e validazione della scala in spagnolo.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS) validata in spagnolo: YMRS è una scala etero-somministrata composta da 11 item volti a quantificare la gravità degli episodi maniacali e ipomaniacali.
   3. Clinical Global Impression Scale modificata per il disturbo bipolare (CGI-BP-M), convalida spagnola: la scala CGI-BP-M è composta da 3 sottoscale; i primi due valutano la gravità dei sintomi acuti di mania e depressione e il terzo valuta la gravità longitudinale della malattia. Ogni sottoscala ha sette sottocategorie con punteggi da 1 a 7 che classificano la gravità del disturbo come normale, bassa, lieve, moderata, marcata, grave o molto grave.

   Altre variabili cliniche saranno raccolte attraverso la storia medica dei pazienti e utilizzando un CRF specifico per lo studio come l'età di insorgenza del disturbo, il numero di ricadute, il numero di episodi precedenti, la storia e il numero di tentativi di suicidio e variabili farmacologiche come il numero, il tipo e la dose dei farmaci.

3. I sintomi del trauma, i profili cognitivi e il funzionamento complessivo saranno valutati dai seguenti strumenti:

   1. Scala PTSD amministrata dal medico (CAPS) convalidata in spagnolo.
   2. Impatto della scala degli eventi rivista (IES-R).
   3. Questionario sugli eventi angoscianti.
   4. Questionario sugli eventi traumatici della vita.

   c. Test breve di valutazione del funzionamento (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) che è convalidato in spagnolo.

   e. Schermo per la cognizione sociale, l'intelligenza emotiva: Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence Test.

   Analisi statistica:

   1. Calcolo della dimensione del campione Lo studio valuterà l'efficacia relativa di uno specifico protocollo di intervento EMDR rispetto alla terapia di supporto (ST) nella stabilizzazione clinica (diminuzione del numero di recidive) di pazienti bipolari traumatizzati. Per questo motivo il numero di episodi affettivi dopo il trattamento con un follow up di 24 mesi sarà utilizzato come variabile dipendente dello studio. Il calcolo della dimensione del campione si basa su un recente studio che confronta la CBT rispetto alla ST con un follow-up di 24 mesi sulla recidiva nei pazienti bipolari. Il calcolo della dimensione del campione si è basato su un'analisi di sopravvivenza utilizzando il pacchetto statistico "powerSurvEpi" per R (http://www.r-project.org/) utilizzando un alfa = 0,005 anziché 0,05 per consentire la correzione per confronti multipli. Il numero di pazienti necessari per rilevare un rapporto di rischio = 2 in una regressione di Cox con una potenza statistica dell'80% e alfa = 0,005 è n = 36 per gruppo di intervento (due gruppi, EMDR e ST, pari a un totale n = 72) . Un campione di queste dimensioni dovrebbe mostrare differenze clinicamente rilevanti. Ipotizzando una percentuale di abbandoni di circa il 10-15% dei partecipanti sarebbe necessario reclutare circa 82 pazienti, 41 allocati in ciascun braccio di intervento.
   2. Analisi delle principali variabili La distribuzione di base delle caratteristiche socio-demografiche e cliniche tra i gruppi sarà analizzata mediante statistiche descrittive. Le variabili continue con una distribuzione normale saranno analizzate con l'analisi multivariata della varianza (MANOVA). L'ipotesi principale del tempo di sopravvivenza (in settimane) sarà analizzata utilizzando le curve di Kaplan-Meier con test di significatività basati sul log-rank test. Il cambiamento delle variabili cliniche al basale rispetto al basale in punti temporali strategici dello studio sarà analizzato mediante misure ripetute del fattore ANOVA per il tempo, le condizioni di trattamento e la loro interazione. Il test di Wilcoxon verrà utilizzato nei casi che non soddisfano le ipotesi di normalità. Le differenze tra i gruppi nelle principali variabili categoriche e cliniche saranno analizzate utilizzando il test Chi-quadrato. Le variabili che sono statisticamente significative saranno utilizzate come covariate in una regressione logistica lineare dei fattori associati all'entità dell'effetto al fine di determinare quali fattori sono i migliori predittori della performance. Per ciascuna delle analisi sarà stimato l'indice di dimensione dell'effetto (indice Hedges g o indice r di Pearson). L'ultima versione del software SPSS (v. 18, 20) verrà utilizzata per eseguire tutte le analisi statistiche.
   3. Analisi dell'efficacia clinica L'analisi statistica principale impiegherà un approccio intent to treat (ITT) per fornire confronti imparziali tra i gruppi di trattamento. L'approccio "Ultima osservazione portata avanti" (LOCF) verrà utilizzato come misura per ridurre al minimo le perdite.