EMDR vs. unterstützende Therapie in der Rückfallprävention bei traumatisierten bipolaren Patienten

Hintergrund:

Die verfügbaren Interventionsstrategien für bipolare Störungen sind im Wesentlichen Pharmakotherapie und psychosoziale Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation und zwischenmenschliche und Familientherapie. Trotz der täglichen Anwendung beider Interventionsarten in der klinischen Praxis erleiden jedoch fast 70 % der Patienten mit bipolarer Störung innerhalb von zwei Jahren einen affektiven Rückfall. Obwohl der Ursprung dafür multikausal ist, ist ein aufkommendes Forschungsthema die Assoziation von bipolarer Störung mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS). Daten aus der STEP-BD-Studie zeigten eine Prävalenz von 20 % von PTSD in einer Stichprobe von 3158 bipolaren Patienten, eine Rate, die fast dreimal höher ist als die Prävalenz von PTSD in der Allgemeinbevölkerung. Diese Komorbidität hat wichtige klinische Implikationen, da die traumatisierten bipolaren Patienten unter schnellerem Radfahren, mehr Suizidversuchen, mehr Drogenmissbrauch, geringerer Lebensqualität und mehr (hypo)manischen und depressiven Symptomen leiden als bipolare Patienten ohne PTBS. Die Ergebnisse sind ähnlich bei Populationen mit schweren psychischen Erkrankungen und einer Traumavorgeschichte (nicht unbedingt Diagnose einer PTBS). Diese Bevölkerungsgruppen haben mehr affektive Episoden, mehr psychiatrische Symptome, ein erhöhtes Suizidrisiko, häufiger riskantes Sexualverhalten, mehr Einweisungen in psychiatrische Krankenhäuser und insgesamt ein größeres Risiko, erneut traumatisiert zu werden.

Die Stärke der Beweise, die die klinisch relevanten Auswirkungen von PTBS und/oder Traumata in der Bipolaren Störung unterstützen, steht im Gegensatz zu einem überraschenden Mangel an Studien, die auf die Behandlung von Patienten abzielen, die traumatische Ereignisse erlebt haben. Eine Behandlungsform, die zunehmend in der PTBS-Therapie eingesetzt wird, ist Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Dieser integrative psychotherapeutische Ansatz verwendet standardisierte Protokolle und Elemente kognitiv-behavioraler, interpersoneller und körperzentrierter Therapien in Verbindung mit dualer Stimulation (z. horizontale Augenbewegungen von einer Seite zur anderen). Die Ergebnisse zweier unabhängiger Metaanalysen haben gezeigt, dass die EMDR-Therapie bei der Behandlung von PTBS-Symptomen genauso wirksam ist wie die kognitive Verhaltenstherapie. Die Behandlung mit EMDR wurde auch erfolgreich im Vergleich zu Expositionstherapie und Warteliste in einer großen randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit Psychosen und PTBS getestet. Ihre Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduzierung der Trauma-Scores in beiden Interventionen im Vergleich zur Warteliste und beide Interventionen wurden als sicher in Bezug auf die Exazerbation psychotischer Symptome angesehen. Unsere Gruppe führte die erste randomisierte kontrollierte Pilotstudie zu EMDR bei bipolar traumatisierten Patienten mit subsyndromaler Symptomatik durch. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die EMDR-Intervention nicht nur die mit dem Trauma verbundenen Symptome bei den Patienten reduzierte, sondern auch positive Auswirkungen auf die Symptome der subsyndromalen Stimmung hatte. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie hat unsere Forschungsgruppe ein spezifisches und umfassendes EMDR-Protokoll für bipolare Patienten mit Traumata in der Vorgeschichte entwickelt. Dieses Protokoll besteht aus einer umfassenden Übersicht über traumatische Ereignisse, der Intervention und Verarbeitung dieser Ereignisse gemäß dem Shapiro-Standardprotokoll und 5 Unterprotokollen, die darauf abzielen, (a) die Therapietreue zu verbessern, (b) die Einsicht zu verbessern und (c) prodromale Symptome zu behandeln , (d) an der Entidealisierung manischer Symptome arbeiten und (e) für mentale Stabilisierung sorgen.

Ziele und Hypothesen:

Das Hauptziel dieser Studie ist es zu untersuchen, ob eine EMDR-Therapie mit Protokollen, die speziell für bipolare Patienten mit traumatischen Ereignissen in der Vorgeschichte geeignet sind, als Stimmungsstabilisator wirken kann. Dies würde zu weniger affektiven Rückfällen und einer besseren allgemeinen und kognitiven Funktionsfähigkeit nach 6 Monaten Therapie in der Gruppe führen, die EMDR-Sendungen erhielt, verglichen mit der ST-Gruppe. Weitere damit verbundene Ziele dieses Projekts sind die Erweiterung der psychosozialen Interventionsmöglichkeiten bei bipolaren Störungen, der Nachweis, dass die EMDR-Therapie ein sicheres und wirksames Instrument bei traumatisierten bipolaren Patienten ist und dass die Behandlung mit EMDR zu einer Verbesserung des Verlaufs und der Prognose führt die Krankheit.

Hypothesen:

1. Die EMDR-Gruppe zeigt nach 12 und 24 Monaten im Vergleich zur ST-Gruppe weniger affektive Rückfälle.
2. Patienten in der EMDR-Gruppe zeigen im Vergleich zur ST-Gruppe bei den Bewertungen nach 6, 12 und 24 Monaten weniger affektive Symptome.
3. Patienten in der EMDR-Gruppe zeigen im Vergleich zur ST-Gruppe bei Bewertungen nach 6, 12 und 24 Monaten eine bessere Kognition und Funktion.

Design:

Einfach verblindete, randomisierte klinische Studie (1:1) mit zwei parallelen Zweigen, stratifiziert nach Zentrum für Alter, Geschlecht, Anzahl früherer affektiver Episoden und kognitiver Zustand. Die präventive Wirkung von zwei psychologischen Interventionen, individueller EMDR-Therapie oder ST plus pharmakologischer Behandlung bei Patienten mit diagnostizierter Bipolar-I- und -II-Störung mit traumatischen Ereignissen in der Vorgeschichte, in einer aktuellen affektiven Phase von Euthymie oder subsyndromalen Symptomen wird evaluiert. Die vergleichende klinische Wirkung in beiden Interventionszweigen wird zu fünf Zeitpunkten bewertet. Es wird eine Ausgangsbeurteilung vor der Intervention, eine Beurteilung nach der Intervention nach 6 Monaten und Nachuntersuchungen nach 12, 18 und 24 Monaten geben.

Klinische und diagnostische Variablen:

1. Die klinische Diagnose der Teilnehmer erfolgt anhand der DSM-IV-TR-Kriterien.

2. Der klinische Schweregrad der Teilnehmer wird durch verschiedene Instrumente bewertet:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): Die BDRS ist das aktuellste und geeignetste Instrument zur Beurteilung depressiver und gemischter Symptome bei bipolaren Patienten. Unsere Gruppe war an der Übersetzung und Validierung der Skala ins Spanische beteiligt.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS), die auf Spanisch validiert ist: YMRS ist eine heterogen verwaltete Skala, die aus 11 Elementen besteht und darauf abzielt, den Schweregrad von manischen und hypomanischen Episoden zu quantifizieren.
   3. Clinical Global Impression Scale modifiziert für bipolare Störung (CGI-BP-M), spanische Validierung: Die CGI-BP-M-Skala besteht aus 3 Subskalen; Die ersten beiden bewerten die Schwere der akuten Symptome von Manie und Depression, und die dritte bewertet die Längsschwere der Krankheit. Jede Subskala hat sieben Unterkategorien mit Werten von 1 bis 7, die den Schweregrad der Störung als normal, gering, leicht, mäßig, ausgeprägt, schwer oder sehr schwer einstufen.

   Andere klinische Variablen werden über die Krankengeschichte der Patienten und unter Verwendung eines spezifischen CRF für die Studie erhoben, wie z Anzahl, Art und Dosis der Medikamente.

3. Traumasymptome, kognitive Profile und Gesamtfunktion werden durch die folgenden Instrumente bewertet:

   1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), die auf Spanisch validiert ist.
   2. Auswirkungen der überarbeiteten Ereignisskala (IES-R).
   3. Fragebogen zu belastenden Ereignissen.
   4. Fragebogen zu traumatischen Lebensereignissen.

   c. Kurztest zur Funktionsbeurteilung (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), das auf Spanisch validiert ist.

   e. Screen für soziale Kognition, emotionale Intelligenz: Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence Test.

   Statistische Analyse:

   1. Berechnung der Stichprobengröße Die Studie wird die relative Wirksamkeit eines bestimmten EMDR-Interventionsprotokolls im Vergleich zur unterstützenden Therapie (ST) bei der klinischen Stabilisierung (Verringerung der Anzahl von Schüben) traumatisierter bipolarer Patienten bewerten. Aus diesem Grund wird die Anzahl der affektiven Episoden nach der Behandlung mit einem Follow-up von 24 Monaten als abhängige Variable der Studie verwendet. Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf einer kürzlich durchgeführten Studie, in der CBT mit ST verglichen wurde, mit einer 24-monatigen Nachbeobachtung des Rückfalls bei bipolaren Patienten. Die Berechnung des Stichprobenumfangs basierte auf einer Überlebensanalyse mit dem Statistikpaket „powerSurvEpi“ für R (http://www.r-project.org/) Verwenden eines Alpha = 0,005 anstelle von 0,05, um eine Korrektur für Mehrfachvergleiche zu ermöglichen. Die Anzahl der Patienten, die erforderlich ist, um eine Hazard Ratio = 2 in einer Cox-Regression mit einer statistischen Power von 80 % und Alpha = 0,005 zu erkennen, beträgt n = 36 pro Interventionsgruppe (zwei Gruppen, EMDR und ST, entsprechen insgesamt n = 72) . Eine Stichprobe dieser Größe sollte klinisch relevante Unterschiede aufweisen. Geht man von einer Abbrecherquote von ca. 10-15 % der Teilnehmer aus, müssten ca. 82 Patienten rekrutiert werden, 41 je Interventionsarm.
   2. Analyse der Hauptvariablen Die Basisverteilung der soziodemografischen und klinischen Merkmale zwischen den Gruppen wird mit deskriptiven Statistiken analysiert. Kontinuierliche Variablen mit einer Normalverteilung werden mit der Multivariaten Varianzanalyse (MANOVA) analysiert. Die Haupthypothese der Überlebenszeit (in Wochen) wird anhand von Kaplan-Meier-Kurven mit Signifikanztests auf Basis des Log-Rank-Tests analysiert. Die Änderung der klinischen Ausgangsvariablen im Vergleich zum Ausgangswert zu strategischen Zeitpunkten der Studie wird durch wiederholte ANOVA-Messungen unter Berücksichtigung von Zeit, Behandlungsbedingungen und deren Wechselwirkung analysiert. Der Wilcoxon-Test wird in Fällen verwendet, die die Annahmen der Normalität nicht erfüllen. Zwischen den Gruppen werden Unterschiede in den wichtigsten kategorialen und klinischen Variablen unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests analysiert. Diese statistisch signifikanten Variablen werden als Kovariaten in einer linearen logistischen Regression von Faktoren verwendet, die mit der Größe des Effekts verbunden sind, um zu bestimmen, welche Faktoren bessere Prädiktoren für die Leistung sind. Für jede der Analysen wird der Effektgrößenindex (Hedges-g-Index oder Pearson-r-Index) geschätzt. Die neueste Version der SPSS-Software (v. 18, 20) wird verwendet, um alle statistischen Analysen durchzuführen.
   3. Analyse der klinischen Wirksamkeit Die statistische Hauptanalyse wird einen Intention-to-Treat (ITT)-Ansatz verwenden, um unvoreingenommene Vergleiche zwischen den Behandlungsgruppen zu ermöglichen. Als Maß für die Verlustminimierung wird der „Last Observation Carried Forward“-Ansatz (LOCF) verwendet.