EMDR kontra szupportív terápia a visszaesés megelőzésében traumatizált bipoláris betegeknél

Háttér:

A bipoláris zavar kezelésére rendelkezésre álló intervenciós stratégiák alapvetően a farmakoterápia és a pszichoszociális beavatkozások, mint például a kognitív viselkedésterápia, a pszichoedukáció, valamint az interperszonális és családterápia. Mindazonáltal, annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban mindkét típusú beavatkozást napi szinten alkalmazzák, a bipoláris zavarban szenvedő betegek közel 70%-a szenved két éven belül affektív relapszustól. Noha ennek több ok-okozati összefüggése van, feltörekvő kutatási téma a bipoláris zavar és a poszttraumás stressz zavar (PTSD) összefüggése. A STEP-BD vizsgálat adatai a PTSD 20%-os előfordulását mutatták ki egy 3158 bipoláris betegből álló mintában, ami majdnem háromszor magasabb, mint a PTSD prevalenciája az általános populációban. Ennek a komorbiditásnak jelentős klinikai következményei vannak, mivel a traumát szenvedett bipoláris betegek gyorsabban kerékpároznak, több öngyilkossági kísérletet, több kábítószer-visszaélést szenvednek, alacsonyabb az életminőségük, és több (hipo)mániás és depressziós tünetük van, mint a PTSD-vel nem rendelkező bipoláris betegeknél. Az eredmények hasonlóak a súlyos mentális betegségben szenvedő és traumás kórelőzményben szenvedő populációkban (nem feltétlenül diagnosztizálták a PTSD-t). Ezekben a populációkban több affektív epizód, több pszichiátriai tünet, megnövekedett az öngyilkosság kockázata, gyakoribb a kockázatos szexuális viselkedés, több pszichiátriai kórházba kerül, és összességében nagyobb az újbóli traumatizálódás kockázata.

A PTSD klinikailag releváns hatásait és/vagy a bipoláris zavarban előforduló traumák kórtörténetét alátámasztó bizonyítékok erőssége ellentétben áll a traumatikus eseményeket átélt betegek kezelésére irányuló kísérletek meglepő hiányával. A PTSD-terápiában egyre gyakrabban alkalmazott kezelési forma a szemmozgás-deszenzitizáció és újrafeldolgozás (EMDR). Ez az integratív pszichoterápiás megközelítés a kognitív-viselkedési, interperszonális és testközpontú terápiák szabványos protokolljait és elemeit használja a kettős stimulációval együtt (pl. vízszintes szemmozgások egyik oldalról a másikra). Két független metaanalízis eredménye azt mutatta, hogy az EMDR terápia ugyanolyan hatékony a PTSD tünetek kezelésében, mint a kognitív viselkedésterápia. Az EMDR-kezelést sikeresen tesztelték az expozíciós terápiával és a várólistával szemben egy nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban pszichózisban és PTSD-ben szenvedő betegek körében. Eredményeik azt mutatták, hogy mindkét beavatkozás traumapontszáma jelentősen csökkent a várólistához képest, és mindkét beavatkozást biztonságosnak tekintették a pszichotikus tünetek súlyosbodása szempontjából. Csoportunk elvégezte az első randomizált, kontrollált kísérleti EMDR-vizsgálatot bipoláris traumás, szubszindrómás tünetekkel rendelkező betegeken. Eredményeink azt mutatták, hogy az EMDR beavatkozás nemcsak a traumával összefüggő tüneteket csökkentette a betegekben, hanem jótékony hatással volt a szubszindromális hangulati tünetekre is. A tanulmány eredményeit követően kutatócsoportunk egy specifikus és átfogó EMDR protokollt dolgozott ki olyan bipoláris betegek számára, akiknek a kórtörténetében trauma szerepel. Ez a protokoll a traumás események átfogó felméréséből, ezen események Shapiro standard protokollja szerinti beavatkozásából és feldolgozásából, valamint 5 alprotokollból áll, amelyek célja (a) a kezelés adherenciája, (b) a belátás növelése, (c) a prodromális tünetek kezelése. , (d) a mániás tünetek deidealizálásán dolgozik és (e) mentális stabilizálást biztosít.

Célok és hipotézisek:

Ennek a tanulmánynak a fő célja annak vizsgálata, hogy az EMDR-terápia a traumás eseményeket anamnézisben szereplő bipoláris betegekre specifikus protokollokkal tud-e hangulatstabilizáló szerepet játszani. Ez kevésbé affektív relapszusokat és jobb általános és kognitív működést eredményezne 6 hónapos terápia után abban a csoportban, amely EMDR-ben részesült, mint az ST csoportban. A projekt további kapcsolódó céljai a bipoláris zavar pszichoszociális beavatkozási lehetőségeinek bővítése, annak bizonyítása, hogy az EMDR-terápia biztonságos és hatékony eszköz traumás bipoláris betegeknél, és hogy az EMDR-kezelés a betegség lefolyásának és prognózisának javulásához vezet. a betegség.

Hipotézisek:

1. Az EMDR csoport kevésbé affektív relapszusokat mutat a 12 és 24 hónapos követés után, mint az ST csoportban.
2. Az EMDR-csoportba tartozó betegek 6, 12 és 24 hónapos értékeléskor kevésbé affektív tüneteket mutatnak, mint az ST-csoportban.
3. Az EMDR-csoportba tartozó betegek jobb kognitív képességet és működést mutatnak az ST-csoporthoz képest a 6, 12 és 24 hónapos értékelés során.

Tervezés:

Egyszeri vak randomizált klinikai vizsgálat (1:1), két párhuzamos ággal, életkor, nem, korábbi affektív epizódok száma és kognitív állapot szerint rétegezve. Két pszichológiai beavatkozás, az egyéni EMDR terápia vagy az ST plusz gyógyszeres kezelés preventív hatását értékelik olyan betegeknél, akiknél I-es és II-es bipoláris zavart diagnosztizáltak, és a kórelőzményben traumás események szerepelnek, az euthymia vagy szubszindróma tünetek aktuális affektív fázisában. Az összehasonlító klinikai hatást mindkét beavatkozási ágban öt időpontban értékeljük. Lesz egy beavatkozás előtti alapállapot-értékelés, egy beavatkozás utáni értékelés 6 hónapos korban, és utóértékelések 12, 18 és 24 hónapos korban.

Klinikai és diagnosztikai változók:

1. A résztvevők klinikai diagnózisa a DSM-IV-TR kritériumokat fogja alkalmazni.

2. A résztvevők klinikai súlyosságát különböző eszközökkel értékelik:

   1. Bipoláris depressziót értékelő skála (BDRS): A BDRS a legkorszerűbb és legmegfelelőbb eszköz a depressziós és vegyes tünetek értékelésére bipoláris betegeknél. Csoportunk részt vett a skála spanyol nyelvű fordításában és validálásában.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS), amely spanyol nyelven érvényes: Az YMRS egy hetero-adminisztrált skála, amely 11 elemből áll, és célja a mániás és hipomániás epizódok súlyosságának számszerűsítése.
   3. Bipoláris zavarra módosított Clinical Global Impression Scale (CGI-BP-M), spanyol validáció: A CGI-BP-M skála 3 alskálából áll; az első kettő a mánia és a depresszió akut tüneteinek súlyosságát, a harmadik pedig a betegség longitudinális súlyosságát értékeli. Minden alskálának hét alkategóriája van, 1-től 7-ig terjedő pontszámokkal, amelyek a rendellenesség súlyosságát normálra, alacsonyra, enyhere, közepesre, markánsra, súlyosra vagy nagyon súlyosra értékelik.

   Az egyéb klinikai változókat a betegek kórtörténetéből és a vizsgálathoz egy specifikus CRF felhasználásával gyűjtik össze, mint például a rendellenesség kezdetének kora, a relapszusok száma, a korábbi epizódok száma, az anamnézis és az öngyilkossági kísérletek száma, valamint a farmakológiai változók, mint pl. a gyógyszerek száma, típusa és adagja.

3. A traumás tüneteket, a kognitív profilokat és az általános működést a következő eszközökkel értékelik:

   1. Klinikailag felügyelt PTSD-skála (CAPS), amely spanyolul érvényes.
   2. Az eseményskála hatása felülvizsgálva (IES-R).
   3. Szomorú esemény kérdőív.
   4. Traumás életesemények kérdőíve.

   c. Functioning Assessment Short Test (FAST). d. A pszichiátriai kognitív zavarok szűrése (SCIP), amely spanyol nyelven érvényes.

   e. Szociális megismerés, érzelmi intelligencia képernyő: Mayer-Salovery-Caruso érzelmi intelligencia teszt.

   Statisztikai analízis:

   1. A minta méretének kiszámítása A vizsgálat egy specifikus EMDR beavatkozási protokoll relatív hatékonyságát értékeli a szupportív terápiával (ST) szemben a traumatizált bipoláris betegek klinikai stabilizálásában (a relapszusok számának csökkenése). Emiatt a kezelés utáni affektív epizódok számát 24 hónapos követéssel használjuk a vizsgálat függő változójaként. A mintanagyság számítása egy közelmúltbeli tanulmányon alapul, amelyben a CBT-t és az ST-t hasonlították össze a bipoláris betegek relapszusának 24 hónapos követésével. A minta méretének kiszámítása túlélési elemzésen alapult, a „powerSurvEpi” statisztikai csomagot használva az R számára (http://www.r-project.org/). alfa = 0,005 használata 0,05 helyett a többszörös összehasonlítás korrekciójához. A 80%-os statisztikai erővel és alfa = 0,005-ös cox-regresszióban a kockázati arány = 2 kimutatásához szükséges betegek száma n = 36 beavatkozási csoportonként (két csoport, az EMDR és az ST összesen n = 72-nek felel meg) . Egy ekkora mintának klinikailag jelentős különbségeket kell mutatnia. A résztvevők körülbelül 10-15%-os lemorzsolódását feltételezve körülbelül 82 beteg toborzására lenne szükség, amelyekből 41-et osztanak ki minden egyes beavatkozási ágban.
   2. A fő változók elemzése A szocio-demográfiai és klinikai jellemzők csoportok közötti kiindulási megoszlását leíró statisztikák segítségével elemezzük. A normál eloszlású folytonos változókat többváltozós varianciaanalízissel (MANOVA) elemezzük. A túlélési idő fő hipotézisét (hetekben) Kaplan-Meier görbék segítségével elemzik a log-rank teszten alapuló szignifikancia tesztekkel. Az alapvonal klinikai változóinak változását az alapvonalhoz viszonyítva a vizsgálat stratégiai időpontjaiban, ismételt mérésekkel elemezzük az ANOVA-tényezőt az időre, a kezelési feltételekre és ezek kölcsönhatásaira. A Wilcoxon-tesztet olyan esetekben alkalmazzuk, amelyek nem felelnek meg a normalitás feltételezésének. A csoportok közötti különbségeket a fő kategorikus és klinikai változókban a Khi-négyzet teszt segítségével elemezzük. A statisztikailag szignifikáns változókat kovariánsként használjuk fel a hatás nagyságához kapcsolódó tényezők lineáris logisztikus regressziójában, hogy meghatározzuk, mely tényezők jobban előrejelzik a teljesítményt. Mindegyik elemzéshez meg kell becsülni a hatásméret-indexet (Hedges g index vagy Pearson r index). Az összes statisztikai elemzés elvégzéséhez az SPSS szoftver legújabb verzióját (18., 20. v.) fogják használni.
   3. A klinikai hatékonyság elemzése A fő statisztikai elemzés a kezelési szándék (ITT) megközelítést alkalmazza, hogy elfogulatlan összehasonlítást biztosítson a kezelési csoportok között. Az „Utolsó megfigyelés továbbított” megközelítést (LOCF) alkalmazzák a veszteségek minimalizálásának mértékeként.