EMDR vs støttende terapi i tilbagefaldsforebyggelse hos traumatiserede bipolære patienter

Baggrund:

De tilgængelige interventionsstrategier for bipolar lidelse er hovedsagelig farmakoterapi og psykosociale interventioner såsom kognitiv adfærdsterapi, psykoedukation og interpersonel og familieterapi. Men på trods af den daglige brug i klinisk praksis af begge typer interventioner, lider næsten 70% af patienter med bipolar lidelse et affektivt tilbagefald inden for to år. Selvom oprindelsen af ​​dette er multi-kausal, er et spirende forskningsemne sammenhængen mellem bipolar lidelse og posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Data fra STEP-BD-studiet viste en prævalens på 20 % af PTSD i en prøve på 3158 bipolære patienter, en frekvens næsten tre gange højere end prævalensen af ​​PTSD i den generelle befolkning. Denne komorbiditet har vigtige kliniske implikationer, da de traumatiserede bipolare patienter lider af hurtigere cyklus, flere selvmordsforsøg, mere stofmisbrug, har lavere livskvalitet og flere (hypo)maniske og depressive symptomer end bipolære patienter uden PTSD. Resultaterne er ens i populationer med alvorlig psykisk sygdom og en historie med traumer (ikke nødvendigvis diagnosen PTSD). Disse populationer har flere affektive episoder, flere psykiatriske symptomer, øget risiko for selvmord, større hyppighed af risiko for seksuel adfærd, flere indlæggelser på psykiatriske hospitaler og samlet set en større risiko for at blive re-traumatiseret.

Styrken af ​​evidensen, der understøtter de klinisk relevante virkninger af PTSD og/eller traumehistorie i bipolar lidelse, står i kontrast til en overraskende mangel på forsøg rettet mod behandling af patienter, der har oplevet traumatiske hændelser. En behandlingsform, der i stigende grad bliver brugt i PTSD-terapi, er Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Denne integrerede psykoterapeutiske tilgang bruger standardiserede protokoller og elementer af kognitive adfærdsmæssige, interpersonelle og kropscentrerede terapier i forbindelse med dobbelt stimulation (f.eks. vandrette øjenbevægelser fra side til side). Resultaterne af to uafhængige metaanalyser har vist, at EMDR-terapien er lige så effektiv til behandling af PTSD-symptomer som kognitiv adfærdsterapi. Behandlingen med EMDR er også blevet testet med succes versus ekspositionsterapi og venteliste i et stort randomiseret kontrolleret forsøg med patienter med psykose og PTSD. Deres resultater viste en signifikant reduktion af traumescore i begge interventioner i forhold til ventelisten, og begge interventioner blev betragtet som sikre med hensyn til forværring af psykotiske symptomer. Vores gruppe udførte den første randomiserede kontrollerede pilotundersøgelse af EMDR i bipolar traumatiserede patienter med subsyndromal symptomatologi. Vores resultater viste, at EMDR-interventionen ikke kun reducerede symptomerne forbundet med traumer hos patienterne, men også havde gavnlige effekter på symptomerne på subsyndromalt humør. Efter resultaterne af denne undersøgelse har vores forskergruppe udviklet en specifik og omfattende EMDR-protokol til bipolære patienter med traumehistorie. Denne protokol består af en omfattende undersøgelse af traumatiske hændelser, intervention og bearbejdning af disse hændelser i henhold til Shapiro standardprotokollen og 5 underprotokoller rettet mod (a) at forbedre behandlingsadhærens, (b) øge indsigten, (c) behandle prodromale symptomer , (d) arbejde med de-idealisering af maniske symptomer og (e) give mental stabilisering.

Mål og hypoteser:

Hovedformålet med denne undersøgelse er at undersøge, om EMDR-terapi med protokoller, der er specifikke for bipolære patienter med en historie med traumatiske hændelser, kan fungere som en stemningsstabilisator. Dette ville resultere i mindre affektive tilbagefald og bedre overordnet og kognitiv funktion efter 6 måneders terapi i gruppen, der modtog EMDR-submission sammenlignet med ST-gruppen. Andre relaterede formål med dette projekt er at udvide de tilgængelige muligheder for psykosocial intervention ved bipolar lidelse, at demonstrere, at EMDR-terapien er et sikkert og effektivt værktøj hos traumatiserede bipolare patienter, og at behandling med EMDR fører til en forbedring af forløbet og prognosen for sygdommen.

Hypoteser:

1. EMDR-gruppen vil vise mindre affektive tilbagefald ved 12 og 24 måneders opfølgning sammenlignet med ST-gruppen.
2. Patienter i EMDR-gruppen vil vise mindre affektive symptomer sammenlignet med ST-gruppen ved evalueringer efter 6, 12 og 24 måneder.
3. Patienter i EMDR-gruppen vil vise bedre kognition og funktion sammenlignet med ST-gruppen ved evalueringer efter 6, 12 og 24 måneder.

Design:

Enkeltblindt randomiseret klinisk forsøg (1:1) med to parallelle grene, stratificeret efter center for alder, køn, antal tidligere affektive episoder og kognitiv tilstand. Den forebyggende effekt af to psykologiske interventioner, individuel EMDR-terapi eller ST plus farmakologisk behandling hos patienter diagnosticeret med bipolar I og II lidelse med historie om traumatiske hændelser, i en aktuel affektiv fase af euthymia eller subsyndromale symptomer vil blive evalueret. Den sammenlignende kliniske effekt i begge interventionsgrene vil blive vurderet på fem tidspunkter. Der vil være en præ-intervention baseline-vurdering, en post-intervention-vurdering efter 6 måneder og opfølgende evalueringer ved 12, 18 og 24 måneder.

Kliniske og diagnostiske variabler:

1. Klinisk diagnose af deltagerne vil anvende DSM-IV-TR kriterier.

2. Deltagernes kliniske sværhedsgrad vil blive vurderet med forskellige instrumenter:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): BDRS er det mest opdaterede og passende værktøj til at vurdere depressive og blandede symptomer hos bipolære patienter. Vores gruppe har været involveret i oversættelsen og valideringen af ​​skalaen til spansk.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS), som er valideret på spansk: YMRS er en hetero-administreret skala bestående af 11 punkter, der har til formål at kvantificere sværhedsgraden af ​​maniske og hypomaniske episoder.
   3. Clinical Global Impression Scale modificeret til bipolar lidelse (CGI-BP-M), spansk validering: CGI-BP-M skalaen består af 3 underskalaer; de to første vurderer sværhedsgraden af ​​akutte symptomer på mani og depression, og den tredje vurderer sygdommens longitudinelle sværhedsgrad. Hver underskala har syv underkategorier med score fra 1 til 7, der vurderer lidelsens sværhedsgrad som normal, lav, mild, moderat, markant, svær eller meget alvorlig.

   Andre kliniske variabler vil blive indsamlet via patienternes sygehistorie og ved hjælp af en specifik CRF til undersøgelsen såsom alder for debut af lidelsen, antal tilbagefald, antal tidligere episoder, anamnese og antal selvmordsforsøg og farmakologiske variabler som f.eks. antal, type og dosis af lægemidler.

3. Traumesymptomer, kognitive profiler og overordnet funktion vil blive evalueret af følgende instrumenter:

   1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), som er valideret på spansk.
   2. Impact of Event Scale Revided (IES-R).
   3. Spørgeskema for bekymrende begivenheder.
   4. Traumatiske livsbegivenheder spørgeskema.

   c. Functioning Assessment Short Test (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), som er valideret på spansk.

   e. Skærm for social kognition, følelsesmæssig intelligens: Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence Test.

   Statistisk analyse:

   1. Beregning af prøvestørrelse Undersøgelsen vil vurdere den relative effektivitet af en specifik EMDR-interventionsprotokol versus Supportive Therapy (ST) i den kliniske stabilisering (fald i antallet af tilbagefald) af traumatiserede bipolære patienter. Af denne grund vil antallet af affektive episoder efter behandling med en opfølgning på 24 måneder blive brugt som undersøgelsens afhængige variabel. Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen er baseret på en nylig undersøgelse, der sammenligner CBT versus ST med 24 måneders opfølgning på tilbagefald hos bipolære patienter. Beregningen af ​​prøvestørrelsen var baseret på en overlevelsesanalyse ved hjælp af den statistiske pakke "powerSurvEpi" for R (http://www.r-project.org/) ved at bruge en alfa = 0,005 i stedet for 0,05 for at tillade korrektion for flere sammenligninger. Antallet af patienter, der kræves for at detektere et hazard ratio = 2 i en cox-regression med en statistisk styrke på 80 % og alfa = 0,005, er n = 36 pr. interventionsgruppe (to grupper, EMDR og ST, er lig med i alt n = 72) . En prøve af denne størrelse bør vise klinisk relevante forskelle. Hvis man antager en procentdel af frafald på omkring 10-15 % af deltagerne, ville det være nødvendigt at rekruttere ca. 82 patienter, 41 fordelt i hver interventionsarm.
   2. Analyse af hovedvariablerne Baselinefordelingen af ​​sociodemografiske og kliniske karakteristika mellem grupperne vil blive analyseret ved hjælp af deskriptiv statistik. Kontinuerlige variable med en normalfordeling vil blive analyseret med Multivariate Analysis of Variance (MANOVA). Hovedhypotesen for overlevelsestid (i uger) vil blive analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier kurver med test af signifikanstest baseret på log-rank test. Ændringen i baseline kliniske variabler sammenlignet med baseline på strategiske tidspunkter af forsøget vil blive analyseret ved gentagne målinger ANOVA faktor ind for tid, behandlingsbetingelser og deres interaktion. Wilcoxon-testen vil blive brugt i tilfælde, der ikke opfylder antagelserne om normalitet. Mellem grupper vil forskelle i hovedkategoriske og kliniske variabler blive analyseret ved hjælp af Chi-kvadrat-testen. De variable, der er statistisk signifikante, vil blive brugt som kovariater i en lineær logistisk regression af faktorer forbundet med størrelsen af ​​effekten for at bestemme, hvilke faktorer der er bedre prædiktorer for præstation. For hver af analyserne vil effektstørrelsesindekset (Hedges g-indeks eller Pearson r-indeks) blive estimeret. Den seneste version af SPSS-softwaren (v. 18, 20) vil blive brugt til at udføre alle de statistiske analyser.
   3. Analyse af klinisk effekt Den statistiske hovedanalyse vil anvende en intention to treat-tilgang (ITT) for at give upartiske sammenligninger mellem behandlingsgrupperne. "Last Observation Carried Forward"-tilgangen (LOCF) vil blive brugt som et mål for at minimere tab.