EMDR versus ondersteunende therapie bij terugvalpreventie bij getraumatiseerde bipolaire patiënten

Achtergrond:

De beschikbare interventiestrategieën voor bipolaire stoornis zijn in wezen farmacotherapie en psychosociale interventies zoals cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en interpersoonlijke en gezinstherapie. Ondanks het dagelijkse gebruik in de klinische praktijk van beide soorten interventies, krijgt bijna 70% van de patiënten met een bipolaire stoornis binnen twee jaar een affectieve terugval. Hoewel de oorsprong hiervan multicausaal is, is een opkomend onderzoeksonderwerp de associatie van bipolaire stoornis met posttraumatische stressstoornis (PTSS). Gegevens van de STEP-BD-studie toonden een prevalentie van 20% van PTSD in een steekproef van 3158 bipolaire patiënten, een percentage dat bijna drie keer hoger is dan de prevalentie van PTSS in de algemene bevolking. Deze comorbiditeit heeft belangrijke klinische implicaties aangezien de getraumatiseerde bipolaire patiënten sneller fietsen, meer suïcidepogingen, meer middelenmisbruik, een lagere kwaliteit van leven en meer (hypo)manische en depressieve symptomen hebben dan bipolaire patiënten zonder PTSS. De resultaten zijn vergelijkbaar in populaties met een ernstige psychische aandoening en een voorgeschiedenis van trauma (niet noodzakelijkerwijs de diagnose van PTSS). Deze populaties hebben meer affectieve episodes, meer psychiatrische symptomen, een verhoogd risico op zelfmoord, vaker risicovol seksueel gedrag, meer opnames in psychiatrische ziekenhuizen en in het algemeen een groter risico om opnieuw getraumatiseerd te raken.

De kracht van het bewijs ter ondersteuning van de klinisch relevante effecten van PTSS en/of geschiedenis van trauma bij bipolaire stoornis staat in contrast met een verrassend gebrek aan onderzoeken gericht op de behandeling van patiënten die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Een vorm van behandeling die steeds vaker wordt gebruikt bij PTSS-therapie is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Deze integratieve psychotherapeutische benadering maakt gebruik van gestandaardiseerde protocollen en elementen van cognitief-gedragstherapeutische, interpersoonlijke en lichaamsgerichte therapieën in combinatie met dubbele stimulatie (bijv. horizontale oogbewegingen van links naar rechts). De resultaten van twee onafhankelijke meta-analyses hebben aangetoond dat de EMDR-therapie even effectief is bij de behandeling van PTSS-symptomen als cognitieve gedragstherapie. De behandeling met EMDR is ook succesvol getest versus expositietherapie en wachtlijst in een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie bij patiënten met psychose en PTSS. Hun resultaten toonden een significante reductie van traumascores in beide interventies in vergelijking met de wachtlijst en beide interventies werden als veilig beschouwd met betrekking tot verergering van psychotische symptomen. Onze groep voerde de eerste gerandomiseerde gecontroleerde pilotstudie van EMDR uit bij bipolaire getraumatiseerde patiënten met subsyndromale symptomen. Onze resultaten toonden aan dat de EMDR-interventie niet alleen de symptomen die gepaard gaan met trauma bij de patiënten verminderde, maar ook gunstige effecten had op de symptomen van subsyndromale stemming. Naar aanleiding van de resultaten van deze studie heeft onze onderzoeksgroep een specifiek en uitgebreid EMDR-protocol ontwikkeld voor bipolaire patiënten met een voorgeschiedenis van trauma. Dit protocol bestaat uit een uitgebreid overzicht van traumatische gebeurtenissen, de interventie en verwerking van deze gebeurtenissen volgens het Shapiro-standaardprotocol en 5 subprotocollen gericht op (a) therapietrouw verbeteren, (b) inzicht vergroten, (c) prodromale symptomen behandelen , (d) werken aan de-idealisatie van manische symptomen en (e) zorgen voor mentale stabilisatie.

Doelstellingen en hypothesen:

Het hoofddoel van deze studie is om te onderzoeken of EMDR-therapie met protocollen die specifiek zijn voor bipolaire patiënten met een voorgeschiedenis van traumatische gebeurtenissen kan werken als stemmingsstabilisator. Dit zou resulteren in minder affectieve terugvallen en beter algemeen en cognitief functioneren na 6 maanden therapie in de groep die EMDR-onderwerpen ontving in vergelijking met de ST-groep. Andere gerelateerde doelstellingen van dit project zijn het uitbreiden van de beschikbare opties voor psychosociale interventie bij bipolaire stoornis, het aantonen dat EMDR-therapie een veilig en effectief hulpmiddel is bij getraumatiseerde bipolaire patiënten en dat behandeling met EMDR leidt tot een verbetering van het beloop en de prognose van de ziekte.

Hypothesen:

1. De EMDR-groep zal na 12 en 24 maanden follow-up minder affectieve terugvallen vertonen in vergelijking met de ST-groep.
2. Patiënten in de EMDR-groep zullen minder affectieve symptomen vertonen in vergelijking met de ST-groep bij evaluaties na 6, 12 en 24 maanden.
3. Patiënten in de EMDR-groep zullen een betere cognitie en functioneren vertonen in vergelijking met de ST-groep bij evaluaties na 6, 12 en 24 maanden.

Ontwerp:

Enkelblind gerandomiseerd klinisch onderzoek (1:1) met twee parallelle takken, gestratificeerd naar centrum voor leeftijd, geslacht, aantal eerdere affectieve episodes en cognitieve toestand. Het preventieve effect van twee psychologische interventies, individuele EMDR-therapie of ST plus farmacologische behandeling bij patiënten met de diagnose bipolaire I en II stoornis met een voorgeschiedenis van traumatische gebeurtenissen, in een huidige affectieve fase van euthymie of subsyndromale symptomen zal worden geëvalueerd. Het vergelijkende klinische effect in beide takken van interventie zal op vijf tijdstippen worden beoordeeld. Er zal een pre-interventie baseline assessment zijn, een post-interventie assessment na 6 maanden en follow-up evaluaties na 12, 18 en 24 maanden.

Klinische en diagnostische variabelen:

1. Klinische diagnose van de deelnemers zal DSM-IV-TR-criteria gebruiken.

2. De klinische ernst van de deelnemers wordt beoordeeld met verschillende instrumenten:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): De BDRS is het meest up-to-date en geschikte instrument om depressieve en gemengde symptomen bij bipolaire patiënten te beoordelen. Onze groep is betrokken geweest bij de vertaling en validatie van de schaal in het Spaans.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS) die gevalideerd is in het Spaans: YMRS is een hetero-toegediende schaal van 11 items die gericht zijn op het kwantificeren van de ernst van manische en hypomanische episodes.
   3. Clinical Global Impression Scale aangepast voor bipolaire stoornis (CGI-BP-M), Spaanse validatie: De CGI-BP-M-schaal bestaat uit 3 subschalen; de eerste twee beoordelen de ernst van acute symptomen van manie en depressie, en de derde evalueert de longitudinale ernst van de ziekte. Elke subschaal heeft zeven subcategorieën met scores van 1 tot 7 die de ernst van de stoornis beoordelen als normaal, laag, licht, matig, uitgesproken, ernstig of zeer ernstig.

   Andere klinische variabelen zullen worden verzameld via de medische geschiedenis van de patiënten en met behulp van een specifieke CRF voor de studie, zoals de leeftijd waarop de stoornis begon, het aantal recidieven, het aantal eerdere episodes, de geschiedenis en het aantal zelfmoordpogingen en farmacologische variabelen zoals het aantal, type en dosis medicijnen.

3. Traumasymptomen, cognitieve profielen en algemeen functioneren worden geëvalueerd met de volgende instrumenten:

   1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) die gevalideerd is in het Spaans.
   2. Impact van Event Scale Revised (IES-R).
   3. Vragenlijst verontrustende gebeurtenissen.
   4. Vragenlijst traumatische levensgebeurtenissen.

   c. Korte test functionerende beoordeling (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), gevalideerd in het Spaans.

   e. Scherm voor sociale cognitie, emotionele intelligentie: Mayer-Salovery-Caruso Emotionele Intelligentie Test.

   Statistische analyse:

   1. Berekening van de steekproefomvang De studie zal de relatieve werkzaamheid beoordelen van een specifiek EMDR-interventieprotocol versus ondersteunende therapie (ST) bij de klinische stabilisatie (afname van het aantal terugvallen) van getraumatiseerde bipolaire patiënten. Om deze reden wordt het aantal affectieve episodes na behandeling met een follow-up van 24 maanden gebruikt als afhankelijke variabele van het onderzoek. De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op een recent onderzoek waarin CBT versus ST werd vergeleken met 24 maanden follow-up van de terugval bij bipolaire patiënten. De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op een overlevingsanalyse met behulp van het statistische pakket "powerSurvEpi" voor R (http://www.r-project.org/) een alfa = 0,005 gebruiken in plaats van 0,05 om correctie toe te staan ​​voor meerdere vergelijkingen. Het aantal patiënten dat nodig is om een ​​hazard ratio = 2 te detecteren in een cox-regressie met een statistische power van 80% en alfa = 0,005 is n = 36 per interventiegroep (twee groepen, EMDR en ST, komt overeen met een totaal van n = 72) . Een steekproef van deze omvang zou klinisch relevante verschillen moeten vertonen. Uitgaande van een uitvalpercentage van ongeveer 10-15% van de deelnemers, zou het nodig zijn om ongeveer 82 patiënten te rekruteren, waarvan 41 toegewezen aan elke interventietak.
   2. Analyse van de belangrijkste variabelen De basisverdeling van sociaal-demografische en klinische kenmerken tussen de groepen zal worden geanalyseerd aan de hand van beschrijvende statistieken. Continue variabelen met een normale verdeling worden geanalyseerd met Multivariate Variantieanalyse (MANOVA). De hoofdhypothese van de overlevingstijd (in weken) zal worden geanalyseerd met behulp van Kaplan-Meier-curven met significantietesten gebaseerd op log-ranktest. De verandering in klinische uitgangsvariabelen ten opzichte van de uitgangswaarde op strategische tijdstippen van de studie zal worden geanalyseerd door middel van herhaalde ANOVA-metingen voor tijd, behandelingsomstandigheden en hun interactie. De Wilcoxon-test zal worden gebruikt in gevallen die niet voldoen aan de aannames van normaliteit. Tussen groepen zullen verschillen in de belangrijkste categorische en klinische variabelen worden geanalyseerd met behulp van de Chi-kwadraattoets. Die variabelen die statistisch significant zijn, zullen worden gebruikt als covariaten in een lineaire logistische regressie van factoren die verband houden met de omvang van het effect om te bepalen welke factoren betere voorspellers van prestatie zijn. Voor elk van de analyses wordt de effectgrootte-index (Hedges g-index of Pearson r-index) geschat. De nieuwste versie van de SPSS-software (v. 18, 20) wordt gebruikt om alle statistische analyses uit te voeren.
   3. Analyse van klinische werkzaamheid Bij de statistische analyse van het elektriciteitsnet wordt gebruikgemaakt van een 'intent to treat'-benadering (ITT) om onbevooroordeelde vergelijkingen tussen de behandelingsgroepen te bieden. De "Last Observation Carried Forward"-benadering (LOCF) zal worden gebruikt als maatstaf voor het minimaliseren van verliezen.