EMDR vs stödjande terapi i återfallsprevention hos traumatiserade bipolära patienter

Bakgrund:

De interventionsstrategier som finns tillgängliga för bipolär sjukdom är huvudsakligen farmakoterapi och psykosociala interventioner såsom kognitiv beteendeterapi, psykoedukation och interpersonell och familjeterapi. Men trots den dagliga användningen i klinisk praxis av båda typerna av intervention, drabbas nästan 70 % av patienterna med bipolär sjukdom av ett affektivt återfall inom två år. Även om ursprunget till detta är multi-causalt, är ett framväxande forskningsämne sambandet mellan bipolär sjukdom och posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Data från STEP-BD-studien visade en prevalens på 20 % av PTSD i ett urval av 3158 bipolära patienter, en frekvens nästan tre gånger högre än prevalensen av PTSD i den allmänna befolkningen. Denna komorbiditet har viktiga kliniska implikationer då de traumatiserade bipolära patienterna lider av snabbare cykling, fler självmordsförsök, mer missbruk, har lägre livskvalitet och fler (hypo)maniska och depressiva symtom än bipolära patienter utan PTSD. Resultaten är liknande i populationer med allvarlig psykisk sjukdom och en historia av trauma (inte nödvändigtvis diagnosen PTSD). Dessa populationer har mer affektiva episoder, fler psykiatriska symtom, ökad risk för självmord, mer frekvens av sexuella riskbeteenden, fler inläggningar på psykiatriska sjukhus och totalt sett en större risk att bli återtraumatiserad.

Styrkan i bevisen som stöder de kliniskt relevanta effekterna av PTSD och/eller traumahistoria vid bipolär sjukdom står i kontrast till en överraskande brist på försök som syftar till att behandla patienter som har upplevt traumatiska händelser. En behandlingsform som används alltmer inom PTSD-terapi är Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Detta integrerande psykoterapeutiska tillvägagångssätt använder standardiserade protokoll och delar av kognitiva beteendemässiga, interpersonella och kroppscentrerade terapier i kombination med dubbel stimulering (t.ex. horisontella ögonrörelser från sida till sida). Resultaten av två oberoende metaanalyser har visat att EMDR-terapin är lika effektiv vid behandling av PTSD-symtom som kognitiv beteendeterapi. Behandlingen med EMDR har också testats framgångsrikt kontra expositionsterapi och väntelista i en stor randomiserad kontrollerad studie på patienter med psykos och PTSD. Deras resultat visade en signifikant minskning av traumapoäng i båda interventionerna jämfört med väntelistan och båda interventionerna ansågs säkra med avseende på förvärring av psykotiska symtom. Vår grupp genomförde den första randomiserade kontrollerade pilotstudien av EMDR i bipolärt traumatiserade patienter med subsyndromal symptomatologi. Våra resultat visade att EMDR-interventionen inte bara minskade symptomen förknippade med trauma hos patienterna, utan också hade positiva effekter på symtomen på subsyndromalt humör. Efter resultaten av denna studie har vår forskargrupp utvecklat ett specifikt och omfattande EMDR-protokoll för bipolära patienter med en historia av trauma. Detta protokoll består av en omfattande kartläggning av traumatiska händelser, intervention och bearbetning av dessa händelser enligt Shapiros standardprotokoll och 5 underprotokoll riktade till (a) förbättra behandlingsföljsamhet, (b) öka insikten, (c) behandla prodromala symtom , (d) arbete med avidealisering av maniska symtom och (e) tillhandahålla mental stabilisering.

Mål och hypoteser:

Huvudsyftet med denna studie är att undersöka om EMDR-terapi med protokoll som är specifika för bipolära patienter med en historia av traumatiska händelser kan fungera som en humörstabilisator. Detta skulle resultera i mindre affektiva återfall och bättre övergripande och kognitiv funktion efter 6 månaders terapi i gruppen som fick EMDR-submit jämfört med ST-gruppen. Andra relaterade syften med detta projekt är att utöka de tillgängliga alternativen för psykosocial intervention vid bipolär sjukdom, att visa att EMDR-terapin är ett säkert och effektivt verktyg för traumatiserade bipolära patienter och att behandling med EMDR leder till en förbättring av förloppet och prognosen för sjukdomen.

Hypoteser:

1. EMDR-gruppen kommer att visa mindre affektiva skov vid 12 och 24 månaders uppföljning jämfört med ST-gruppen.
2. Patienter i EMDR-gruppen kommer att visa mindre affektiva symtom jämfört med ST-gruppen vid utvärderingar efter 6, 12 och 24 månader.
3. Patienter i EMDR-gruppen kommer att visa bättre kognition och funktion jämfört med ST-gruppen vid utvärderingar vid 6, 12 och 24 månader.

Design:

Enkelblind randomiserad klinisk prövning (1:1) med två parallella grenar, stratifierade efter centrum för ålder, kön, antal tidigare affektiva episoder och kognitivt tillstånd. Den förebyggande effekten av två psykologiska interventioner, individuell EMDR-terapi eller ST plus farmakologisk behandling hos patienter diagnostiserade med bipolär I- och II-störning med traumatiska händelser i anamnesen, i en aktuell affektfas av euthymia eller subsyndromala symtom kommer att utvärderas. Den jämförande kliniska effekten i båda interventionsgrenarna kommer att bedömas vid fem tidpunkter. Det kommer att göras en baslinjebedömning före intervention, en bedömning efter intervention vid 6 månader och uppföljande utvärderingar vid 12, 18 och 24 månader.

Kliniska och diagnostiska variabler:

1. Klinisk diagnos av deltagarna kommer att använda DSM-IV-TR-kriterier.

2. Deltagarnas kliniska svårighetsgrad kommer att bedömas med olika instrument:

   1. Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): BDRS är det mest uppdaterade och lämpliga verktyget för att bedöma depressiva och blandade symtom hos bipolära patienter. Vår grupp har varit involverad i översättningen och valideringen av skalan till spanska.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS) som är validerad på spanska: YMRS är en hetero-administrerad skala som består av 11 poster som syftar till att kvantifiera svårighetsgraden av maniska och hypomaniska episoder.
   3. Clinical Global Impression Scale modifierad för bipolär sjukdom (CGI-BP-M), spansk validering: CGI-BP-M-skalan består av 3 subskalor; de två första bedömer svårighetsgraden av akuta symtom på mani och depression, och den tredje utvärderar sjukdomens longitudinella svårighetsgrad. Varje underskala har sju underkategorier med poäng från 1 till 7 som bedömer sjukdomens svårighetsgrad som normal, låg, mild, måttlig, markant, svår eller mycket svår.

   Övriga kliniska variabler kommer att samlas in via patienternas sjukdomshistoria och med hjälp av en specifik CRF för studien såsom ålder för debut av sjukdomen, antal skov, antal tidigare episoder, historia och antal självmordsförsök och farmakologiska variabler som t.ex. antal, typ och dos av läkemedel.

3. Traumasymtom, kognitiva profiler och övergripande funktion kommer att utvärderas av följande instrument:

   1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) som är validerad på spanska.
   2. Impact of Event Scale Revided (IES-R).
   3. Frågeformulär för störande händelser.
   4. Frågeformulär för traumatiska livshändelser.

   c. Functioning Assessment Short Test (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) som är validerad på spanska.

   e. Skärm för social kognition, emotionell intelligens: Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence Test.

   Statistisk analys:

   1. Beräkning av provstorlek Studien kommer att bedöma den relativa effekten av ett specifikt EMDR-interventionsprotokoll jämfört med stödjande terapi (ST) vid klinisk stabilisering (minskning av antalet skov) hos traumatiserade bipolära patienter. Av denna anledning kommer antalet affektiva episoder efter behandling med en uppföljning på 24 månader att användas som studiens beroende variabel. Beräkningen av urvalsstorleken är baserad på en nyligen genomförd studie som jämförde KBT mot ST med 24 månaders uppföljning av återfall hos bipolära patienter. Beräkningen av provstorleken baserades på en överlevnadsanalys med hjälp av det statistiska paketet "powerSurvEpi" för R (http://www.r-project.org/) använder en alfa = 0,005 istället för 0,05 för att tillåta korrigering för flera jämförelser. Antalet patienter som krävs för att upptäcka en hazard ratio = 2 i en cox-regression med en statistisk styrka på 80 % och alfa = 0,005 är n = 36 per interventionsgrupp (två grupper, EMDR och ST, motsvarar totalt n = 72) . Ett urval av denna storlek bör visa kliniskt relevanta skillnader. Om man antar att cirka 10-15 % av deltagarna hoppade av i procent skulle det vara nödvändigt att rekrytera cirka 82 patienter, 41 fördelade i varje interventionsarm.
   2. Analys av huvudvariablerna Baslinjefördelningen av sociodemografiska och kliniska egenskaper mellan grupperna kommer att analyseras med hjälp av deskriptiv statistik. Kontinuerliga variabler med normalfördelning kommer att analyseras med Multivariate Analysis of Variance (MANOVA). Huvudhypotesen om överlevnadstid (i veckor) kommer att analyseras med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor med tester av signifikanstester baserade på log-rank test. Förändringen i kliniska baslinjevariabler jämfört med baslinje vid strategiska tidpunkter för studien kommer att analyseras genom upprepade mätningar ANOVA tar in för tid, behandlingsförhållanden och deras interaktion. Wilcoxon-testet kommer att användas i fall som inte uppfyller antagandena om normalitet. Mellan grupper kommer skillnader i huvudkategoriska och kliniska variabler att analyseras med hjälp av chi-kvadrattestet. De variabler som är statistiskt signifikanta kommer att användas som kovariater i en linjär logistisk regression av faktorer associerade med effektens storlek för att avgöra vilka faktorer som är bättre prediktorer för prestanda. För var och en av analyserna kommer effektstorleksindex (Hedges g-index eller Pearson r-index) att uppskattas. Den senaste versionen av SPSS-mjukvaran (v. 18, 20) kommer att användas för att utföra all statistisk analys.
   3. Analys av klinisk effekt Den statistiska huvudanalysen kommer att använda en intention to treat-metod (ITT) för att ge opartiska jämförelser mellan behandlingsgrupperna. "Last Observation Carried Forward"-metoden (LOCF) kommer att användas som ett mått för att minimera förluster.