EMDR vs podpůrná terapie v prevenci relapsu u traumatizovaných bipolárních pacientů

Pozadí:

Intervenční strategie dostupné pro bipolární poruchu jsou v podstatě farmakoterapie a psychosociální intervence, jako je kognitivně behaviorální terapie, psychoedukace a interpersonální a rodinná terapie. Přes každodenní používání obou typů intervencí v klinické praxi však téměř 70 % pacientů s bipolární poruchou prodělá do dvou let afektivní relaps. Ačkoli je to vícekauzální, nově se objevujícím výzkumným tématem je asociace bipolární poruchy s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Údaje ze studie STEP-BD ukázaly 20% prevalenci PTSD ve vzorku 3158 bipolárních pacientů, což je téměř třikrát vyšší prevalence než prevalence PTSD v běžné populaci. Tato komorbidita má důležité klinické důsledky, protože traumatizovaní bipolární pacienti trpí rychlejším cyklováním, větším počtem pokusů o sebevraždu, větším množstvím zneužívání návykových látek, mají nižší kvalitu života a více (hypo)manických a depresivních symptomů než bipolární pacienti bez PTSD. Výsledky jsou podobné u populací s těžkým duševním onemocněním a anamnézou traumatu (nemusí nutně diagnostikovat PTSD). Tyto populace mají více afektivních epizod, více psychiatrických symptomů, zvýšené riziko sebevražd, vyšší frekvenci rizikového sexuálního chování, více hospitalizací v psychiatrických léčebnách a celkově vyšší riziko retraumatizace.

Síla důkazů podporujících klinicky relevantní účinky PTSD a/nebo anamnézy traumatu u bipolární poruchy kontrastuje s překvapivým nedostatkem studií zaměřených na léčbu pacientů, kteří zažili traumatické události. Jednou z forem léčby, která se stále více používá v terapii PTSD, je desenzibilizace a přepracování pohybu očí (EMDR). Tento integrativní psychoterapeutický přístup využívá standardizované protokoly a prvky kognitivně-behaviorálních, interpersonálních a na tělo zaměřených terapií ve spojení s duální stimulací (např. horizontální pohyby očí ze strany na stranu). Výsledky dvou nezávislých metaanalýz ukázaly, že terapie EMDR je v léčbě symptomů PTSD stejně účinná jako kognitivně behaviorální terapie. Léčba pomocí EMDR byla také úspěšně testována oproti expoziční terapii a pořadníku ve velké randomizované kontrolované studii u pacientů s psychózou a PTSD. Jejich výsledky ukázaly signifikantní snížení skóre traumat v obou intervencích ve srovnání s čekací listinou a obě intervence byly považovány za bezpečné s ohledem na exacerbaci psychotických symptomů. Naše skupina provedla první randomizovanou kontrolovanou pilotní studii EMDR u bipolárních traumatizovaných pacientů se subsyndromální symptomatologií. Naše výsledky ukázaly, že intervence EMDR nejen redukovala symptomy spojené s traumatem u pacientů, ale měla také příznivé účinky na symptomy subsyndromální nálady. Na základě výsledků této studie naše výzkumná skupina vyvinula specifický a komplexní protokol EMDR pro bipolární pacienty s anamnézou traumatu. Tento protokol se skládá z komplexního průzkumu traumatických událostí, intervence a zpracování těchto událostí podle standardního protokolu Shapiro a 5 dílčích protokolů zaměřených na (a) posílení adherence k léčbě, (b) zvýšení náhledu, (c) léčbu prodromálních symptomů , (d) pracovat na deidealizaci manických symptomů a (e) zajistit duševní stabilizaci.

Cíle a hypotézy:

Hlavním cílem této studie je zjistit, zda terapie EMDR s protokoly specifickými pro bipolární pacienty s anamnézou traumatických příhod může působit jako stabilizátor nálady. To by vedlo k méně afektivním relapsům a lepším celkovým a kognitivním funkcím po 6 měsících terapie ve skupině, která byla podrobena EMDR, ve srovnání se skupinou ST. Dalšími souvisejícími cíli tohoto projektu je rozšířit dostupné možnosti psychosociální intervence u bipolární poruchy, ukázat, že terapie EMDR je bezpečným a účinným nástrojem u traumatizovaných bipolárních pacientů a že léčba pomocí EMDR vede ke zlepšení průběhu a prognózy onemocnění. nemoc.

hypotézy:

1. Skupina EMDR bude vykazovat méně afektivních relapsů po 12 a 24 měsících sledování ve srovnání se skupinou ST.
2. Pacienti ve skupině EMDR budou vykazovat méně afektivních symptomů ve srovnání se skupinou ST při hodnocení v 6., 12. a 24. měsíci.
3. Pacienti ve skupině EMDR budou vykazovat lepší kognici a fungování ve srovnání se skupinou ST při hodnocení v 6, 12 a 24 měsících.

Design:

Jednoduše zaslepená randomizovaná klinická studie (1:1) se dvěma paralelními větvemi, stratifikovaná podle centra pro věk, pohlaví, počet předchozích afektivních epizod a kognitivní stav. Bude hodnocen preventivní účinek dvou psychologických intervencí, individuální terapie EMDR nebo ST plus farmakologické léčby u pacientů s diagnózou bipolární poruchy I a II s anamnézou traumatických příhod, v aktuální afektivní fázi euthymie nebo subsyndromálních symptomů. Srovnávací klinický účinek v obou větvích intervence bude hodnocen v pěti časových bodech. Bude provedeno základní hodnocení před intervencí, hodnocení po intervenci po 6 měsících a následné hodnocení po 12, 18 a 24 měsících.

Klinické a diagnostické proměnné:

1. Klinická diagnostika účastníků bude využívat kritéria DSM-IV-TR.

2. Klinická závažnost účastníků bude hodnocena pomocí různých nástrojů:

   1. Stupnice hodnocení bipolární deprese (BDRS): BDRS je nejaktuálnější a nejvhodnější nástroj pro hodnocení depresivních a smíšených symptomů u bipolárních pacientů. Naše skupina se podílela na překladu a validaci stupnice do španělštiny.
   2. Young Mania Rating Scale (YMRS), která je validována ve španělštině: YMRS je hetero-administrovaná škála složená z 11 položek zaměřených na kvantifikaci závažnosti manických a hypomanických epizod.
   3. Clinical Global Impression Scale modifikovaná pro bipolární poruchu (CGI-BP-M), španělská validace: Škála CGI-BP-M se skládá ze 3 subškál; první dva hodnotí závažnost akutních symptomů mánie a deprese a třetí hodnotí longitudinální závažnost onemocnění. Každá subškála má sedm podkategorií se skóre od 1 do 7, které hodnotí závažnost poruchy jako normální, nízkou, mírnou, střední, výraznou, těžkou nebo velmi těžkou.

   Další klinické proměnné budou shromažďovány prostřednictvím lékařské anamnézy pacientů a pomocí specifického CRF pro studii, jako je věk nástupu poruchy, počet relapsů, počet předchozích epizod, historie a počet pokusů o sebevraždu a farmakologické proměnné, jako je např. počet, druh a dávku léků.

3. Symptomy traumatu, kognitivní profily a celkové fungování budou hodnoceny pomocí následujících nástrojů:

   1. Klinickým lékařem administrovaná stupnice PTSD (CAPS), která je validována ve španělštině.
   2. Revidovaný dopad škály událostí (IES-R).
   3. Dotazník pro stresující události.
   4. Dotazník traumatických životních událostí.

   C. Krátký test funkčního hodnocení (FAST). d. Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), který je ověřen ve španělštině.

   E. Obrazovka pro sociální kognici, emoční inteligenci: Mayer-Salovery-Caruso test emoční inteligence.

   Statistická analýza:

   1. Výpočet velikosti vzorku Studie posoudí relativní účinnost specifického intervenčního protokolu EMDR oproti podpůrné terapii (ST) při klinické stabilizaci (snížení počtu relapsů) traumatizovaných bipolárních pacientů. Z tohoto důvodu bude jako závislá proměnná studie použit počet afektivních epizod po léčbě se sledováním 24 měsíců. Výpočet velikosti vzorku je založen na nedávné studii porovnávající CBT versus ST s 24měsíčním sledováním relapsu u bipolárních pacientů. Výpočet velikosti vzorku byl založen na analýze přežití pomocí statistického balíčku „powerSurvEpi“ pro R (http://www.r-project.org/) použití alfa = 0,005 místo 0,05 pro umožnění opravy pro vícenásobná srovnání. Počet pacientů potřebných k detekci poměru rizik = 2 v Coxově regresi se statistickou silou 80 % a alfa = 0,005 je n = 36 na intervenční skupinu (dvě skupiny, EMDR a ST, se rovná celkem n = 72) . Vzorek této velikosti by měl vykazovat klinicky relevantní rozdíly. Za předpokladu procenta předčasných odchodů asi 10–15 % účastníků by bylo nutné přijmout přibližně 82 pacientů, 41 přidělených v každé intervenční větvi.
   2. Analýza hlavních proměnných Základní rozdělení sociodemografických a klinických charakteristik mezi skupinami bude analyzováno pomocí deskriptivní statistiky. Spojité proměnné s normálním rozdělením budou analyzovány pomocí vícerozměrné analýzy rozptylu (MANOVA). Hlavní hypotéza doby přežití (v týdnech) bude analyzována pomocí Kaplan-Meierových křivek s testy signifikance testů založených na log-rank testu. Změna výchozích klinických proměnných ve srovnání s výchozí hodnotou ve strategických časových bodech studie bude analyzována opakovaným měřením faktoru ANOVA pro čas, podmínky léčby a jejich interakci. Wilcoxonův test bude použit v případech, které nesplňují předpoklady normality. Rozdíly mezi skupinami v hlavních kategoriálních a klinických proměnných budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testu. Ty proměnné, které jsou statisticky významné, budou použity jako kovariáty v lineární logistické regresi faktorů spojených s velikostí účinku, aby se určilo, které faktory jsou lepšími prediktory výkonu. Pro každou z analýz bude odhadnut index velikosti účinku (Hedges g index nebo Pearsonův r index). K provedení všech statistických analýz bude použita nejnovější verze softwaru SPSS (v. 18, 20).
   3. Analýza klinické účinnosti Hlavní statistická analýza bude využívat přístup založený na záměru léčit (ITT) k poskytnutí nezaujatého srovnání mezi léčenými skupinami. Jako měřítko pro minimalizaci ztrát bude použit přístup „Last Observation Carried Forward“ (LOCF).