Injeksjonsassistert kaldsnarepolypektomi versus endoskopisk slimhinnereseksjon for små kolorektale polypper

Polypektomi er grunnlaget for forebygging av kolorektal kreft ved å avbryte adenom-til-karsinom-sekvensen. De fleste polypektomiene utføres for diminutive (≤5 mm) eller små (6-10 mm) kolorektale lesjoner som representerer >90 % av den totale byrden av reseksjonerte polypper. Selv om potensialet for neoplasi vanligvis er størrelsesavhengig, antydet nyere bevis at selv små og små polypper har en betydelig risiko for avansert neoplasi (i noen serier så høy som 9-10%). Fullstendig reseksjon av neoplastiske polypper er sentralt, da 8,8 % til 50 % av intervallkrefttilfellene kan oppstå som en konsekvens av ufullstendig polypektomi. Den ideelle metoden for å fjerne små kolorektale polypper er imidlertid fortsatt usikker. Cold snare polypectomy har blitt standardteknikk som muliggjør omfattende og sikker reseksjon av diminutive polypper, selv om betydelige ufullstendige reseksjonsrater har utfordret implementeringen av CSP for større (spesielt 8-10 mm) polypper. Submukosal injeksjon av en løsning som inneholder et fargestoff kan forbedre resultatet av kaldsnarepolypektomi: a) løft av lesjonen med submukosal kromoendoskopi kan skarpt avgrense marginer og lette fangst og fjerning ved å bruke en kald snare, og b) dannelse av en submukosal pute kan minimere mekanisk skade på de submukosale karene, og forhindre at det oppstår umiddelbar blødning.

Bruk av elektrokauteri antas å redusere risikoen for ufullstendig reseksjon, selv om det er mindre attraktivt fra et sikkerhetssynspunkt på grunn av risikoen for komplikasjoner inkludert forsinket blødning, postpolypektomisyndrom og perforering. Injeksjon av en submukosal løsning for å løfte lesjonen (injeksjonsassistert endoskopisk slimhinnereseksjon, EMR) letter "varm" reseksjon av fastsittende eller flate neoplasmer og gir mulighet for en dypere reseksjonsmargin sammenlignet med konvensjonell polypektomi, samtidig som den minimerer elektrokauterisk skade ved lage en sikkerhetspute. Til tross for at den er svært effektiv, har EMR fortsatt en betydelig risiko for komplikasjoner (i de fleste serier 7-8%) som generelt har begrenset opptaket av teknikken blant endoskopister for fjerning av små polypper.

Derfor utformet etterforskerne en randomisert kontrollert studie for å vurdere om injeksjonsassistert kaldsnarepolypektomi kan være noninferior til EMR for reseksjon av små (6-10 mm) kolorektale polypper.

METODER

Studien vil bli utført i endoskopienhetene ved Benizelion General Hospital (Heraklion, Kreta, Hellas) og Konstantopoulio General Hospital (Nea Ionia, Athen, Hellas). Påfølgende forsøkspersoner over 18 år som godtar informert samtykke og som har minst én polypp av kvalifisert størrelse (6-10 mm) vil bli tilfeldig tildelt i to grupper:

1. Injeksjonsassistert cold snare polypektomi (I-CSP). Polypper i denne gruppen vil bli resekert med kaldsnareteknikken etter pre-løft av lesjonen med en submukosal injeksjon av metylenblåtonet normal saltvannsløsning. Polyppen og en liten kant av normalt vev vil deretter bli fanget tett og fjernet i et enkelt stykke uten bruk av elektrokauteri.
2. Endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR). Polypper i denne gruppen vil bli fjernet i et enkelt stykke ved å bruke en "injiser-og-skjær" EMR-teknikk. Metylen blåtonet normal saltvannsoppløsning vil bli injisert i submukosalrommet etterfulgt av påføring av snare cautery for lesjonsreseksjon.

Alle polypektomiprøver vil bli hentet ut ved å suge inn i en polyppfelle eller ved å bruke uthentingstang og sendes til histopatologisk undersøkelse.

Polypektomistedet vil bli skylt med vann fra springen og nøye inspisert for gjenværende polypp. Målrettede biopsier vil bli innhentet fra alle områder i polypektomistedets margin som er mistenkelig for gjenværende vev. Fremspring i polypektomibasen etter I-CSP vil bli registrert og en biopsi vil bli tatt for separat histologisk vurdering.

Histologisk evaluering av polypektomiprøver og post-polypektomibiopsiprøver vil basere seg på kriteriene til Verdens helseorganisasjon og vil bli utført av erfarne GI-patologer som er blindet for polytektomiteknikken som brukes og de endoskopiske funnene.