Zimna polipektomia wspomagana iniekcją kontra endoskopowa resekcja błony śluzowej małych polipów jelita grubego

Polipektomia jest podstawą profilaktyki raka jelita grubego poprzez przerwanie sekwencji gruczolaka do raka. Większość polipektomii wykonuje się w przypadku niewielkich (≤5 mm) lub małych (6-10 mm) zmian w jelicie grubym, które stanowią >90% całkowitego obciążenia usuniętymi polipami. Chociaż prawdopodobieństwo powstania nowotworu jest zwykle zależne od wielkości, ostatnie dowody sugerują, że nawet drobne i małe polipy niosą ze sobą znaczne ryzyko zaawansowanej neoplazji (w niektórych seriach nawet 9-10%). Kluczowe znaczenie ma całkowita resekcja polipów nowotworowych, ponieważ od 8,8% do 50% raków interwałowych może powstać w wyniku niepełnej polipektomii. Jednak idealna metoda usuwania małych polipów jelita grubego pozostaje niepewna. Zimna polipektomia pętlowa stała się standardową techniką pozwalającą na kompleksową i bezpieczną resekcję niewielkich polipów, chociaż znaczny odsetek niecałkowitych resekcji stanowi wyzwanie dla wdrożenia CSP w przypadku większych (w szczególności 8-10 mm) polipów. Podśluzówkowe wstrzyknięcie roztworu zawierającego barwnik barwiący może poprawić wyniki polipektomii zimnymi pętlami: a) uniesienie zmiany za pomocą chromoendoskopii podśluzówkowej może wyraźnie wytyczyć marginesy i ułatwić uchwycenie i usunięcie za pomocą zimnej pętli oraz b) utworzenie poduszki podśluzówkowej mogłyby zminimalizować uszkodzenia mechaniczne naczyń podśluzówkowych, zapobiegając wystąpieniu natychmiastowego krwawienia.

Uważa się, że zastosowanie elektrokoagulacji zmniejsza ryzyko niecałkowitej resekcji, chociaż jest mniej atrakcyjne z punktu widzenia bezpieczeństwa ze względu na ryzyko powikłań, w tym opóźnionego krwawienia, zespołu polipektomii i perforacji. Wstrzyknięcie roztworu podśluzówkowego w celu podniesienia zmiany (ang. iniection-assisted endoscopic mucosal resection, EMR) umożliwia resekcję „na gorąco” guzów siedzących lub płaskich i pozwala na uzyskanie głębszego marginesu resekcji w porównaniu z konwencjonalną polipektomią, przy jednoczesnym zminimalizowaniu uszkodzeń elektrokoagulacji poprzez tworząc poduszkę bezpieczeństwa. Pomimo swojej wysokiej skuteczności, EMR nadal niesie ze sobą znaczne ryzyko powikłań (w większości serii 7-8%), co generalnie ogranicza rozpowszechnienie tej techniki wśród endoskopistów do usuwania małych polipów.

Dlatego badacze zaprojektowali randomizowaną próbę kontrolną, aby ocenić, czy polipektomia na zimno wspomagana iniekcją może być nie gorsza niż EMR w resekcji małych (6-10 mm) polipów jelita grubego.

METODY

Badanie zostanie przeprowadzone na oddziałach endoskopii Szpitala Ogólnego Benizelion (Heraklion, Kreta, Grecja) oraz Szpitala Ogólnego Konstantopoulio (Nea Ionia, Ateny, Grecja). Kolejni pacjenci w wieku powyżej 18 lat, którzy wyrażą świadomą zgodę i którzy mają co najmniej jeden polip kwalifikującego się rozmiaru (6-10 mm), zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup:

1. Zimna polipektomia wspomagana iniekcją (I-CSP). Polipy z tej grupy zostaną wycięte techniką zimnej pułapki po uprzednim usunięciu zmiany za pomocą podśluzówkowego wstrzyknięcia roztworu soli fizjologicznej zabarwionego błękitem metylenowym. Polip i mały brzeg normalnej tkanki zostaną następnie ciasno złapane i usunięte w jednym kawałku bez użycia elektrokoagulacji.
2. Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR). Polipy z tej grupy zostaną usunięte w jednym kawałku przy użyciu techniki EMR „wstrzykiwania i cięcia”. Roztwór soli fizjologicznej zabarwiony błękitem metylenowym zostanie wstrzyknięty do przestrzeni podśluzówkowej, po czym nastąpi zastosowanie kauteryzacji pętlowej w celu resekcji zmiany.

Wszystkie próbki polipektomii zostaną pobrane przez odessanie do pułapki na polipa lub przy użyciu kleszczyków do pobierania i wysłane do badania histopatologicznego.

Miejsce polipektomii zostanie przepłukane wodą z kranu i dokładnie sprawdzone pod kątem pozostałości polipów. Ukierunkowane biopsje zostaną uzyskane z dowolnego obszaru na marginesie miejsca polipektomii podejrzanego o pozostałości tkanki. Występy w podstawie polipektomii po I-CSP zostaną zarejestrowane i pobrana zostanie biopsja do oddzielnej oceny histologicznej.

Ocena histologiczna próbek polipektomii i próbek biopsji po polipektomii będzie opierać się na kryteriach Światowej Organizacji Zdrowia i będzie przeprowadzana przez doświadczonych patologów przewodu pokarmowego, którzy nie znają stosowanej techniki polipektomii i wyników badań endoskopowych.