Peptidvaksinasjon i kombinasjon med azacitidin for pasienter med MDS og AML (AZACTA)

INTRODUKSJON

Pasienter med høyrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS) og akutt myeloisk leukemi (AML), som ikke kan tilbys kurativ behandling, har dårlig prognose med en median overlevelse på 11,5 måneder. Det er foreløpig kun ett registrert legemiddel som har vist seg å forlenge overlevelsen i denne pasientgruppen; hypometyleringsmidlet azacitidin (også kjent som 5-azacytidin eller Vidaza®). Behandlingen er ikke kurativ, men øker median overlevelse til ca. to år. Den dominerende dødsårsaken er progressiv sykdom, og det er et stort behov for nye behandlingstilbud.

I denne studien vil vi kombinere eksperimentell immunterapi av peptidvaksinasjon med standardbehandling av azacitidin for behandling av pasienter med høyrisiko myelodysplastisk syndrom eller akutt myeloid leukemi. Vårt prosjekt forventes å utvide kunnskapen når det gjelder kombinasjon av immunterapi og konvensjonell behandling og vil være avgjørende for videre utvikling av denne behandlingsformen.

MYELODYSPLASTISK SYNDROM (MDS)

Akkumulering av både genetiske og epigenetiske endringer i hematopoietiske stamceller anses som bakgrunnen for utvikling av MDS. I de tidlige stadiene av sykdommen er det økt apoptose, men etter hvert som sykdommen utvikler seg til høyrisiko MDS eller AML er det en akkumulering av kromosombrudd, punktmutasjoner og promotorhypermetylering av tumorsuppressorgener, noe som resulterer i en mer aggressiv og proliferativ sykdom. De kliniske symptomene er anemi, gjentatte infeksjoner og blødningsepisoder assosiert med den dysfunksjonelle benmargen.

Foreløpig er det eneste kurative behandlingsalternativet for MDS allogen benmargstransplantasjon. Dette er en høyrisikobehandling, kun mulig hos yngre pasienter med egnet donor. I 2009 ble det publisert en fase III-studie (AZA 001), som viste at pasienter med høyrisiko MDS og AML med

AZACITIDIN

Effekten av azacitidin er ikke umiddelbar hos alle pasienter, og det er derfor nødvendig å fortsette med minimum 5-6 sykluser for å avgjøre om pasienten har respons på behandlingen. For tiden er azacitidin standardbehandling for alle pasienter med høyrisiko MDS og AML med

For deltakere i denne studien er azacitidin standardterapi og vil bli administrert i henhold til standard doseringsregimer, og deltakerne vil bli evaluert for behandlingsrespons i henhold til standardkriterier.

TUMORASSOSIERTE ANTIGENER

Prinsippet bak kreftvaksinasjon er basert på immunsystemets evne til å skille mellom normale og ondartede celler. Immunsystemet gjenkjenner et endret mønster av peptidekspresjon på overflaten av de ondartede cellene. Det endrede mønsteret kan involvere ekspresjon av kvalitativt endrede celleproteiner, enkel overekspresjon av normalt forekommende proteiner, eller de novo-ekspresjon av proteiner/glykoproteiner som normalt ikke uttrykkes i det vevet. Denne kategorien av immun-anerkjente proteiner er kjent som tumorassosierte antigener. Ettersom proteiner brytes ned i cellene, presenteres peptider på overflaten av disse cellene som et kompleks med vevstypemolekyler (HLA-molekyler). T-celler kan da gjenkjenne peptid-HLA-kompleksene, via dens T-cellereseptor, noe som potensielt kan resultere i tumorcelledrap, hvis tilstrekkelig priming finner sted.

For denne studien er gruppen av cancertestis-antigener (CTA'er) av spesiell interesse, siden uttrykk for disse er kjent for å være regulert av metylering, og derfor påvirket av hypometylerende behandling som azacitidin. CTA er kjent for å være immunogene og uttrykkes kun på immunprivilegerte steder, og dermed utenfor rekkevidde av immunresponser, og på kreftceller, noe som gjør dem til ideelle mål for terapeutisk kreftvaksinasjon.

VAKSINEDESIGN

Vi har valgt spesifikt tre CTA-er som det er vist rikelig re-ekspresjon for etter azacitidinbehandling, inkludert NY-ESO-1, MAGE-A3 og PRAME. WT-1 er i tillegg inkludert da dette proteinet har vist seg å være et viktig antigen i hematologiske maligniteter og er likeledes oppregulert som respons på azacitidinbehandling.

Peptidene vi har valgt har ikke vært brukt sammen i denne spesielle kombinasjonen tidligere, men separat bruk som terapeutisk vaksinasjon er godt studert. Både mindre peptidsekvenser og full lengdeproteiner har blitt brukt.

Bruken av syntetiske lange peptider for induksjon og T-celleresponser har vist overlegne effekter i motsetning til minimale peptidsekvenser hos både mus og mennesker, dessuten har syntetisk langt peptid vist seg å bli effektivt behandlet og presentert for både CD4 og CD8 T-celler av immunsystemet. Lange peptider har også fordelen av å muliggjøre presentasjon av flere forskjellige T-celleepitoper avhengig av pasientens HLA-type. Dermed vil valget av lange peptider minimere virkningen av pasientens HLA-type, og derfor i denne studien tillate inkludering av deltakere uten forutgående seleksjon basert på HLA-uttrykk.

Peptidene vi har valgt er mellom 25 og 29 aminosyrer og vil blandes som en suspensjon med Montanide ISA-51; en ofte brukt vann- og oljebasert vaksineadjuvans, involvert i over 150 registrerte studier på Clinicaltrail.gov.

PRØVEDESIGN

Pasienter med høyrisiko MDS og AML med

STUDIEMETODEN

KLARGJØRING AV PEPTIDVAKSINEN

Peptidvaksinen vil bli tilberedt under GMP-godkjente laboratorieforhold (godkjent av det danske legemiddelverket), som sikrer kvaliteten på et sterilt legemiddel. Produksjonen foregår på rom JM702, Herlev sykehus under godkjenningsnummer 24223.

Nedenfor følger en kort beskrivelse av de ulike prosedyrene. Det endelige vaksineproduktet vil ha en merkelapp som gir informasjon om vaksineinnhold og prosjektnummer gitt av avdelingen.

Peptider

Vaksinasjonen vil være rettet mot fire lange peptidsekvenser fra proteinene:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR ; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Peptidene vil bli syntetisert til >97 % renhet av en ekstern leverandør, Pepscan Presto, Nederland. Før bruk vil den bli oppløst i DMSO, blandet og sterilfiltrert gjennom et 0,22 mikron filter. Endotoksin- og bakteriedyrkingstester vil bli utført på preparatene. Sterilitetstester før frigjøring av peptider for vaksinasjonsbehandling utføres av hematologisk laboratorium (lokalitet 54P4).

Adjuvans: Montanide ISA 51

Montanide ISA 51 er kjøpt fra Seppic Inc., Frankrike, i steril form. Vi vil bruke 0,5 ml Montanide per vaksine.

Utarbeidelse av vaksine

Vaksinen vil bli generert som en blanding av peptidpreparatet og adjuvansen, på siden, rett før injeksjon.

Mikrobiologisk kontroll

Før bruk blir peptidblandingen utsatt for endotoksin-tester og mikrobiologiske tester utført av Mikrobiologisk avdeling, Herlev Hospital.

EKSPERIMENTELT DESIGN

Dette er en åpen fase I-studie designet for å evaluere sikkerheten ved kombinasjonsbehandling av azacitidin og peptidvaksinering hos pasienter med MDS eller AML.

Vi forventer å registrere alle deltakerne innen 24 måneder og evaluere studien 12 måneder etterpå. Deltakerne vil fortsette med azacitidin til sykdomsprogresjon, og med vaksinasjon i opptil 2 år, eller til sykdomsprogresjon. Deltakerne kan stoppe behandlingen når som helst etter eget ønske, eller vil bli trukket fra behandlingen etter sykdomsprogresjon eller alvorlig toksisitet under behandlingen. Inkluderingsperioden forventes å begynne i april 2016 og være ferdigstilt i april 2018. Deretter følger en oppfølgingsperiode på maksimalt 2 år. Siste deltaker siste protokollførte besøksdato vil være senest april 2020.

Pasienter med MDS og AML, som får behandling med azacitidin, vil bli rekruttert gjennom Hematologisk avdeling ved Herlev sykehus. Siden alle pasienter følges i poliklinisk setting, i rundt seks måneder før inkludering mens de får azacitidinbehandling, kan mulige kandidater identifiseres tidlig og godt informert før et samtykkeskjema må signeres.

ETISKE ASPEKTER

Deltakelse er frivillig og innledes med skriftlig informert samtykke. Behandlingen vil bli avsluttet i tilfeller av uakseptable bivirkninger, eller på pasientens forespørsel når som helst. Dersom en pasient ikke er interessert i å delta i utprøvingen, vil det bli gitt behandling etter avdelingens vanlige retningslinjer. Studien anses derfor som etisk forsvarlig.

Studien følger retningslinjene i Helsingfors-avtalen og ansvarlig lege innhenter tillatelse fra Vitenskapsetisk komité, det danske helse- og legemiddelstyrelsen og det danske datatilsynet til å gjennomføre studien.