Peptidimpfung in Kombination mit Azacitidin für Patienten mit MDS und AML (AZACTA)

EINLEITUNG

Patienten mit myelodysplastischem Hochrisikosyndrom (MDS) und akuter myeloischer Leukämie (AML), denen keine kurative Behandlung angeboten werden kann, haben eine schlechte Prognose mit einer medianen Überlebenszeit von 11,5 Monaten. Derzeit gibt es nur ein zugelassenes Medikament, das bei dieser Patientengruppe nachweislich das Überleben verlängert; das Hypomethylierungsmittel Azacitidin (auch bekannt als 5-Azacytidin oder Vidaza®). Die Behandlung ist nicht kurativ, erhöht aber die mediane Überlebenszeit auf etwa zwei Jahre. Die vorherrschende Todesursache ist die fortschreitende Erkrankung, und es besteht ein enormer Bedarf an neuen Behandlungsmöglichkeiten.

In dieser Studie werden wir die experimentelle Immuntherapie der Peptidimpfung mit der Standardtherapie von Azacitidin zur Behandlung von Patienten mit myelodysplastischem Hochrisikosyndrom oder akuter myeloischer Leukämie kombinieren. Unser Projekt soll das Wissen in Bezug auf die Kombination von Immuntherapie und konventioneller Behandlung erweitern und für die Weiterentwicklung dieser Behandlungsmodalität wesentlich sein.

MYELODYSPLASTISCHES SYNDROM (MDS)

Die Akkumulation sowohl genetischer als auch epigenetischer Veränderungen in hämatopoetischen Stammzellen wird als Hintergrund für die Entwicklung von MDS angesehen. In den frühen Stadien der Krankheit gibt es eine erhöhte Apoptose, aber wenn die Krankheit zu Hochrisiko-MDS oder AML fortschreitet, kommt es zu einer Häufung von Chromosomenbrüchen, Punktmutationen und Promotor-Hypermethylierung von Tumorsuppressorgenen, was zu einer aggressiveren und proliferativeren Reaktion führt Krankheit. Die klinischen Symptome sind Anämie, wiederholte Infektionen und Blutungsepisoden im Zusammenhang mit dem dysfunktionalen Knochenmark.

Derzeit ist die einzige kurative Behandlungsoption für MDS die allogene Knochenmarktransplantation. Dies ist eine Hochrisikobehandlung, die nur bei jüngeren Patienten mit einem geeigneten Spender durchführbar ist. 2009 wurde eine Phase-III-Studie (AZA 001) veröffentlicht, die zeigte, dass Patienten mit Hochrisiko-MDS und AML mit

AZACITIDIN

Die Wirkung von Azacitidin tritt nicht bei allen Patienten sofort ein, und es ist daher notwendig, mit mindestens 5-6 Zyklen fortzufahren, um festzustellen, ob der Patient auf die Behandlung anspricht. Derzeit ist Azacitidin der Behandlungsstandard für alle Patienten mit Hochrisiko-MDS und AML

Für Teilnehmer an dieser Studie ist Azacitidin die Standardtherapie und wird gemäß Standarddosierungsschemata verabreicht, und die Teilnehmer werden gemäß Standardkriterien auf das Ansprechen auf die Behandlung untersucht.

TUMORASSOZIIERTE ANTIGENE

Das Prinzip der Krebsimpfung basiert auf der Fähigkeit des Immunsystems, zwischen normalen und bösartigen Zellen zu unterscheiden. Das Immunsystem erkennt ein verändertes Muster der Peptidexpression auf der Oberfläche der bösartigen Zellen. Das veränderte Muster kann die Expression von qualitativ veränderten Zellproteinen, eine einfache Überexpression von normal vorkommenden Proteinen oder eine De-novo-Expression von Proteinen/Glykoproteinen umfassen, die normalerweise nicht in diesem Gewebe exprimiert werden. Diese Kategorie von immunerkannten Proteinen ist als tumorassoziierte Antigene bekannt. Während Proteine ​​in Zellen abgebaut werden, werden Peptide auf der Oberfläche dieser Zellen als Komplex mit gewebeartigen Molekülen (HLA-Molekülen) präsentiert. T-Zellen können dann die Peptid-HLA-Komplexe über ihren T-Zell-Rezeptor erkennen, was potenziell zum Abtöten von Tumorzellen führt, wenn ein ausreichendes Priming stattfindet.

Für die vorliegende Studie ist die Gruppe der Krebstestis-Antigene (CTAs) von besonderem Interesse, da bekannt ist, dass ihre Expression durch Methylierung reguliert wird und daher durch eine hypomethylierende Behandlung wie Azacitidin beeinflusst wird. CTAs sind als immunogen bekannt und werden nur an immunprivilegierten Stellen, also außerhalb der Reichweite von Immunantworten, und auf Krebszellen exprimiert, was sie zu idealen Zielen für therapeutische Krebsimpfungen macht.

Impfdesign

Wir haben speziell drei CTAs ausgewählt, für die eine reichliche Reexpression nach Azacitidin-Behandlung gezeigt wurde, einschließlich NY-ESO-1, MAGE-A3 und PRAME. WT-1 ist zusätzlich enthalten, da sich dieses Protein als wichtiges Antigen bei hämatologischen Malignomen erwiesen hat und ebenfalls als Reaktion auf eine Azacitidin-Behandlung hochreguliert wird.

Die von uns ausgewählten Peptide wurden zuvor noch nicht zusammen in dieser speziellen Kombination verwendet, aber ihre Verwendung als therapeutische Impfung ist separat gut untersucht. Es wurden sowohl kleinere Peptidsequenzen als auch Proteine ​​voller Länge verwendet.

Die Verwendung von synthetischen langen Peptiden für Induktions- und T-Zell-Antworten hat im Gegensatz zu minimalen Peptidsequenzen sowohl bei Mäusen als auch bei Menschen überlegene Wirkungen gezeigt, außerdem wurde gezeigt, dass synthetische lange Peptide effizient verarbeitet und sowohl CD4- als auch CD8-T-Zellen präsentiert werden des Immunsystems. Außerdem haben lange Peptide den Vorteil, dass sie die Präsentation mehrerer unterschiedlicher T-Zell-Epitope abhängig vom HLA-Typ des Patienten ermöglichen. Somit minimiert die Wahl langer Peptide den Einfluss des HLA-Typs des Patienten und ermöglicht daher in der vorliegenden Studie den Einschluss von Teilnehmern ohne vorherige Auswahl basierend auf der HLA-Expression.

Die von uns ausgewählten Peptide haben zwischen 25 und 29 Aminosäuren und werden als Suspension mit Montanide ISA-51 gemischt; ein häufig verwendetes Impfstoffadjuvans auf Wasser- und Ölbasis, das an über 150 registrierten Studien bei Clinicaltrail.gov beteiligt ist.

TESTDESIGN

Patienten mit Hochrisiko-MDS und AML mit

STUDIENMETHODE

HERSTELLUNG DES PEPTID-IMPFSTOFFS

Der Peptidimpfstoff wird unter GMP-zugelassenen Laborbedingungen hergestellt (zugelassen von der dänischen Arzneimittelbehörde), was die Qualität eines sterilen Arzneimittels sicherstellt. Die Produktion findet im Raum JM702, Herlev Hospital unter der Zulassungsnummer 24223 statt.

Nachfolgend finden Sie eine kurze Beschreibung der verschiedenen Verfahren. Das endgültige Impfstoffprodukt wird mit einem Etikett versehen, das über den Inhalt des Impfstoffs und die von der Abteilung vergebene Projektnummer informiert.

Peptide

Die Impfung richtet sich gegen vier lange Peptidsequenzen der Proteine:

NY-ESO-1 (119–143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV ; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Die Peptide werden von einem externen Anbieter, Pepscan Presto, Niederlande, mit einer Reinheit von >97 % synthetisiert. Vor der Verwendung wird es in DMSO gelöst, gemischt und durch einen 0,22-Mikron-Filter sterilfiltriert. An den Präparaten werden Endotoxin- und Bakterienkulturtests durchgeführt. Sterilitätstests vor der Freigabe von Peptiden zur Impfbehandlung werden vom hämatologischen Labor (Standort 54P4) durchgeführt.

Adjuvans: Montanid ISA 51

Montanide ISA 51 wird von Seppic Inc., Frankreich, in steriler Form bezogen. Wir werden 0,5 ml Montanide pro Impfstoff verwenden.

Vorbereitung des Impfstoffs

Der Impfstoff wird als Mischung aus der Peptidzubereitung und dem Adjuvans direkt vor der Injektion erzeugt.

Mikrobiologische Kontrolle

Vor der Verwendung wird die Peptidmischung Endotoxintests und mikrobiologischen Tests unterzogen, die von der Abteilung für Mikrobiologie des Herlev-Krankenhauses durchgeführt werden.

EXPERIMENTELLES DESIGN

Dies ist eine offene Phase-I-Studie zur Bewertung der Sicherheit einer Kombinationstherapie aus Azacitidin und Peptid-Impfung bei Patienten mit MDS oder AML.

Wir gehen davon aus, alle Teilnehmer innerhalb von 24 Monaten einzuschreiben und die Studie 12 Monate danach auszuwerten. Die Teilnehmer werden mit Azacitidin bis zum Fortschreiten der Krankheit und mit der Impfung bis zu 2 Jahre oder bis zum Fortschreiten der Krankheit fortfahren. Die Teilnehmer können die Behandlung jederzeit auf eigenen Wunsch beenden oder werden nach Fortschreiten der Krankheit oder schwerer Toxizität während der Behandlung von der Behandlung abgesetzt. Der Aufnahmezeitraum wird voraussichtlich im April 2016 beginnen und im April 2018 abgeschlossen sein. Danach schließt sich eine Nachbeobachtungszeit von maximal 2 Jahren an. Das letzte protokollierte Besuchsdatum des letzten Teilnehmers ist spätestens April 2020.

Patienten mit MDS und AML, die eine Behandlung mit Azacitidin erhalten, werden über die Abteilung für Hämatologie des Herlev-Krankenhauses rekrutiert. Da alle Patienten während der Behandlung mit Azacitidin etwa sechs Monate vor der Aufnahme ambulant nachbeobachtet werden, können mögliche Kandidaten frühzeitig identifiziert und angemessen informiert werden, bevor eine Einverständniserklärung unterzeichnet werden muss.

ETHISCHE ASPEKTE

Die Teilnahme ist freiwillig und setzt eine schriftliche Einverständniserklärung voraus. Die Behandlung wird bei nicht akzeptablen Nebenwirkungen oder auf Wunsch des Patienten jederzeit beendet. Wenn ein Patient kein Interesse an einer Teilnahme an der Studie hat, wird die Behandlung gemäß den üblichen Richtlinien der Abteilung durchgeführt. Die Studie gilt daher als ethisch einwandfrei.

Die Studie folgt den Richtlinien des Helsinki-Abkommens und der verantwortliche Arzt erhält eine Genehmigung der Wissenschaftlichen Ethikkommission, der dänischen Gesundheits- und Arzneimittelbehörde und der dänischen Datenschutzbehörde zur Durchführung der Studie.