Vacinação Peptídica em Combinação com Azacitidina para Pacientes com SMD e LMA (AZACTA)

INTRODUÇÃO

Pacientes com síndrome mielodisplásica (SMD) de alto risco e leucemia mielóide aguda (LMA), que não podem receber tratamento curativo, têm um prognóstico ruim com uma sobrevida média de 11,5 meses. Atualmente, existe apenas um medicamento registrado que demonstrou prolongar a sobrevida nesse grupo de pacientes; o agente hipometilante azacitidina (também conhecido como 5-azacitidina ou Vidaza®). O tratamento não é curativo, mas aumenta a sobrevida média para aproximadamente dois anos. A causa dominante de morte é a doença progressiva e há uma enorme necessidade de novas opções de tratamento.

Neste estudo iremos combinar imunoterapia experimental de vacinação peptídica com terapia padrão de azacitidina para tratamento de pacientes com síndrome mielodisplásica de alto risco ou leucemia mielóide aguda. Espera-se que nosso projeto amplie o conhecimento em relação à combinação de imunoterapia e tratamento convencional e será essencial para o desenvolvimento desta modalidade de tratamento.

SÍNDROME MIELODISPLÁSTICA (SMD)

O acúmulo de alterações genéticas e epigenéticas nas células-tronco hematopoiéticas é considerado o pano de fundo para o desenvolvimento da SMD. Nos estágios iniciais da doença, há aumento da apoptose, mas à medida que a doença progride para SMD ou LMA de alto risco, há acúmulo de quebra cromossômica, mutações pontuais e hipermetilação promotora de genes supressores tumorais, resultando em uma forma mais agressiva e proliferativa doença. Os sintomas clínicos são anemia, infecções repetidas e episódios hemorrágicos associados à medula óssea disfuncional.

Atualmente, a única opção de tratamento curativo para SMD é o transplante alogênico de medula óssea. Este é um tratamento de alto risco, viável apenas em pacientes mais jovens com um doador compatível. Em 2009, um estudo de Fase III (AZA 001) foi publicado, mostrando que pacientes com SMD de alto risco e LMA com

AZACITIDINA

O efeito da azacitidina não é imediato em todos os pacientes e, portanto, é necessário proceder com um mínimo de 5-6 ciclos para determinar se o paciente responde ao tratamento. Atualmente, a azacitidina é o tratamento padrão para todos os pacientes com SMD e LMA de alto risco com

Para os participantes deste estudo, a azacitidina é a terapia padrão e será administrada de acordo com regimes de dosagem padrão, e os participantes serão avaliados quanto à resposta ao tratamento de acordo com critérios padrão.

ANTÍGENOS ASSOCIADOS A TUMOR

O princípio por trás da vacinação contra o câncer é baseado na capacidade do sistema imunológico de discriminar entre células normais e malignas. O sistema imunológico reconhece um padrão alterado de expressão de peptídeos na superfície das células malignas. O padrão alterado pode envolver a expressão de proteínas celulares qualitativamente alteradas, superexpressão simples de proteínas de ocorrência normal ou expressão de novo de proteínas/glicoproteínas não expressas normalmente naquele tecido. Esta categoria de proteínas reconhecidas pelo sistema imunológico é conhecida como antígenos associados a tumores. Como as proteínas são degradadas nas células, os peptídeos são apresentados na superfície dessas células como um complexo com moléculas do tipo de tecido (moléculas HLA). As células T podem então reconhecer os complexos peptídeo-HLA, por meio de seu receptor de células T, resultando potencialmente na morte de células tumorais, se ocorrer iniciação suficiente.

Para o presente estudo, o grupo de antígenos testiculares de câncer (CTA's) é de especial interesse, uma vez que sua expressão é conhecida por ser regulada por metilação e, portanto, afetada por tratamento hipometilante como a azacitidina. Os CTAs são conhecidos por serem imunogênicos e são expressos apenas em locais imunoprivilegiados, portanto fora do alcance das respostas imunes, e nas células cancerígenas, tornando-os alvos ideais para a vacinação terapêutica contra o câncer.

DESENHO DE VACINA

Escolhemos especificamente três CTAs para os quais foi demonstrada reexpressão abundante após o tratamento com azacitidina, incluindo NY-ESO-1, MAGE-A3 e PRAME. O WT-1 também está incluído, pois essa proteína provou ser um antígeno importante em malignidades hematológicas e também é regulada positivamente em resposta ao tratamento com azacitidina.

Os peptídeos que escolhemos não foram usados ​​juntos nesta combinação específica antes, mas seu uso separadamente como vacinação terapêutica é bem estudado. Foram utilizadas sequências peptídicas menores e proteínas completas.

O uso de peptídeos longos sintéticos para indução e respostas de células T mostrou efeitos superiores em contraste com sequências mínimas de peptídeos em camundongos e humanos, além disso, peptídeos longos sintéticos demonstraram ser processados ​​com eficiência e apresentados a células T CD4 e CD8 do sistema imunológico. Além disso, os peptídeos longos têm a vantagem de permitir a apresentação de vários epítopos de células T diferentes, dependentes do tipo de HLA do paciente. Assim, a escolha de peptídeos longos minimizará o impacto do tipo de HLA do paciente e, portanto, no presente estudo, permitirá a inclusão de participantes sem seleção prévia baseada na expressão do HLA.

Os peptídeos que escolhemos têm entre 25 e 29 aminoácidos e serão misturados em suspensão com Montanide ISA-51; um adjuvante de vacina à base de água e óleo comumente usado, envolvido em mais de 150 ensaios registrados em Clinicaltrail.gov.

PROJETO DE TESTE

Pacientes com SMD e LMA de alto risco com

MÉTODO DE ESTUDO

PREPARAÇÃO DA VACINA PEPTÍDICA

A vacina peptídica será preparada em condições laboratoriais aprovadas pela GMP (aprovadas pela Agência Dinamarquesa de Medicamentos), o que garante a qualidade de um medicamento estéril. A produção ocorre na sala JM702, Herlev Hospital sob o número de aprovação 24223.

Abaixo está uma breve descrição dos vários procedimentos. O produto final da vacina conterá um rótulo com informações sobre o conteúdo da vacina e o número do projeto fornecido pelo departamento.

Peptídeos

A vacinação será direcionada contra quatro longas sequências peptídicas das proteínas:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR ; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Os peptídeos serão sintetizados com >97% de pureza por um fornecedor externo, Pepscan Presto, Holanda. Antes do uso, será dissolvido em DMSO, misturado e filtrado estéril através de um filtro de 0,22 mícron. Testes de endotoxinas e cultivo bacteriano serão realizados nas preparações. Os testes de esterilidade antes do lançamento de péptidos do tratamento de vacinação executam-se pelo laboratório hematológico (localização 54P4).

Adjuvante: Montanide ISA 51

O Montanide ISA 51 é adquirido à Seppic Inc., França, em forma estéril. Usaremos 0,5 ml de Montanide por vacina.

Preparação de vacina

A vacina será gerada como uma mistura da preparação de peptídeos e do adjuvante, imediatamente antes da injeção.

Controle microbiológico

Antes do uso, a mistura de peptídeos é submetida a testes de endotoxinas e testes microbiológicos executados pelo Departamento de Microbiologia do Hospital Herlev.

DESIGN EXPERIMENTAL

Este é um estudo aberto de Fase I projetado para avaliar a segurança da terapia combinada de azacitidina e vacinação com peptídeos em pacientes com MDS ou AML.

Esperamos inscrever todos os participantes dentro de 24 meses e avaliar o estudo 12 meses depois. Os participantes continuarão com azacitidina até a progressão da doença e com a vacinação por até 2 anos ou até a progressão da doença. Os participantes podem interromper o tratamento a qualquer momento mediante solicitação própria ou serão retirados do tratamento após progressão da doença ou toxicidade grave durante o tratamento. O período de inclusão está previsto para começar em abril de 2016 e ser finalizado em abril de 2018. Depois disso, segue-se um período de acompanhamento de no máximo 2 anos. A última data de visita protocolada do último participante será, no máximo, abril de 2020.

Os pacientes com SMD e LMA, que recebem tratamento com azacitidina, serão recrutados pelo Departamento de Hematologia do Hospital Herlev. Uma vez que todos os pacientes são acompanhados em ambiente ambulatorial, por cerca de seis meses antes da inclusão durante o tratamento com azacitidina, possíveis candidatos podem ser identificados precocemente e devidamente informados antes que um formulário de consentimento precise ser assinado.

ASPECTOS ÉTICOS

A participação é voluntária e é precedida de consentimento informado por escrito. O tratamento será encerrado em casos de efeitos colaterais inaceitáveis ​​ou mediante solicitação do paciente a qualquer momento. Se um paciente não estiver interessado em participar do estudo, o tratamento será administrado de acordo com as diretrizes usuais do departamento. O estudo é, portanto, considerado eticamente correto.

O estudo segue as diretrizes do Acordo de Helsinque e o médico responsável obtém uma autorização do Comitê de Ética Científica, da Agência Dinamarquesa de Saúde e Medicamentos e da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados para conduzir o estudo.