Peptidvaccination i kombination med azacitidin til patienter med MDS og AML (AZACTA)

INTRODUKTION

Patienter med højrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS) og akut myeloid leukæmi (AML), som ikke kan tilbydes kurativ behandling, har en dårlig prognose med en median overlevelse på 11,5 måneder. Der er i øjeblikket kun ét registreret lægemiddel, som har vist sig at forlænge overlevelsen i denne patientgruppe; det hypomethylerende middel azacitidin (også kendt som 5-azacytidin eller Vidaza®). Behandlingen er ikke helbredende, men øger den gennemsnitlige overlevelse til cirka to år. Den dominerende dødsårsag er progressiv sygdom, og der er et stort behov for nye behandlingsmuligheder.

I dette studie vil vi kombinere eksperimentel immunterapi af peptidvaccination med standardbehandling af azacitidin til behandling af patienter med højrisiko myelodysplastisk syndrom eller akut myeloid leukæmi. Vores projekt forventes at udvide viden omkring kombination af immunterapi og konventionel behandling og vil være essentiel for videreudvikling af denne behandlingsmodalitet.

MYELODYSPLASTISK SYNDROM (MDS)

Akkumulering af både genetiske og epigenetiske ændringer i hæmatopoietiske stamceller betragtes som baggrunden for udvikling af MDS. I de tidlige stadier af sygdommen er der øget apoptose, men efterhånden som sygdommen udvikler sig til højrisiko MDS eller AML, sker der en ophobning af kromosombrud, punktmutationer og promotorhypermethylering af tumorsuppressorgener, hvilket resulterer i en mere aggressiv og proliferativ sygdom. De kliniske symptomer er anæmi, gentagne infektioner og blødningsepisoder forbundet med den dysfunktionelle knoglemarv.

I øjeblikket er den eneste helbredende behandlingsmulighed for MDS allogen knoglemarvstransplantation. Dette er en højrisikobehandling, som kun kan lade sig gøre hos yngre patienter med en passende donor. I 2009 blev der publiceret et fase III studie (AZA 001), som viste, at patienter med højrisiko MDS og AML med

AZACITIDIN

Effekten af ​​azacitidin er ikke umiddelbar hos alle patienter, og det er derfor nødvendigt at fortsætte med minimum 5-6 cyklusser for at afgøre, om patienten har respons på behandlingen. På nuværende tidspunkt er azacitidin standardbehandlingen for alle patienter med højrisiko MDS og AML med

For deltagere i dette forsøg er azacitidin standardterapi og vil blive administreret i henhold til standard doseringsregimer, og deltagerne vil blive evalueret for behandlingsrespons i henhold til standardkriterier.

TUMOR ASSOCIEREDE ANTIGENER

Princippet bag kræftvaccination er baseret på immunsystemets evne til at skelne mellem normale og ondartede celler. Immunsystemet genkender et ændret mønster af peptidekspression på overfladen af ​​de ondartede celler. Det ændrede mønster kan involvere ekspression af kvalitativt ændrede celleproteiner, simpel overekspression af normalt forekommende proteiner eller de novo ekspression af proteiner/glycoproteiner, der ikke normalt udtrykkes i det væv. Denne kategori af immungenkendte proteiner er kendt som tumorassocierede antigener. Efterhånden som proteiner nedbrydes i celler, præsenteres peptider på overfladen af ​​disse celler som et kompleks med vævstypemolekyler (HLA-molekyler). T-celler kan derefter genkende peptid-HLA-komplekserne via dens T-cellereceptor, hvilket potentielt kan resultere i tumorcelledrab, hvis tilstrækkelig priming finder sted.

For nærværende undersøgelse er gruppen af ​​cancertestis-antigener (CTA'er) af særlig interesse, da ekspression af disse vides at være reguleret af methylering og derfor påvirket af hypo-methylerende behandling såsom azacitidin. CTA'er er kendt for at være immunogene og udtrykkes kun på immunprivilegerede steder, således uden for rækkevidde af immunresponser, og på cancerceller, hvilket gør dem til ideelle mål for terapeutisk cancervaccination.

VACCINEDESIGN

Vi har specifikt valgt tre CTA'er, for hvilke der er vist rigelig re-ekspression efter azacitidinbehandling, herunder NY-ESO-1, MAGE-A3 og PRAME. WT-1 er desuden inkluderet, da dette protein har vist sig at være et vigtigt antigen ved hæmatologiske maligniteter og ligeledes opreguleres som reaktion på azacitidinbehandling.

De peptider, vi har valgt, er ikke tidligere blevet brugt sammen i denne særlige kombination, men separat deres anvendelse som terapeutisk vaccination er velundersøgt. Både mindre peptidsekvenser og fuldlængdeproteiner er blevet anvendt.

Anvendelsen af ​​syntetiske lange peptider til induktion og T-celleresponser har vist overlegne effekter i modsætning til minimale peptidsekvenser i både mus og mennesker, desuden har syntetisk langt peptid vist sig at være effektivt behandlet og præsenteret for både CD4 og CD8 T-celler af immunsystemet. Lange peptider har også den fordel at muliggøre præsentation af flere forskellige T-celleepitoper afhængig af patientens HLA-type. Således vil valget af lange peptider minimere indvirkningen af ​​patienters HLA-type, og derfor i den foreliggende undersøgelse tillade inklusion af deltagere uden forudgående selektion baseret på HLA-ekspression.

De peptider vi har valgt er mellem 25 og 29 aminosyrer og vil blive blandet som en suspension med Montanide ISA-51; en almindeligt anvendt vand- og oliebaseret vaccineadjuvans, involveret i over 150 registrerede forsøg på Clinicaltrail.gov.

PRØVEDESIGN

Patienter med højrisiko MDS og AML med

STUDIEMETODE

FREMSTILLING AF PEPTIDVACCINEN

Peptidvaccinen vil blive fremstillet under GMP godkendte laboratorieforhold (godkendt af Lægemiddelstyrelsen), hvilket sikrer kvaliteten af ​​et sterilt lægemiddel. Produktionen foregår i stue JM702, Herlev Hospital under godkendelsesnummer 24223.

Nedenfor er en kort beskrivelse af de forskellige procedurer. Det endelige vaccineprodukt vil være forsynet med en etiket, der oplyser om vaccinens indhold og projektnummer opgivet af afdelingen.

Peptider

Vaccinationen vil være målrettet mod fire lange peptidsekvenser fra proteinerne:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Peptiderne vil blive syntetiseret til >97% renhed af en ekstern udbyder, Pepscan Presto, Holland. Før brug vil det blive opløst i DMSO, blandet og sterilfiltreret gennem et 0,22 mikron filter. Endotoksin- og bakteriedyrkningstest vil blive udført på præparaterne. Sterilitetstest før frigivelse af peptider til vaccinationsbehandling udføres af hæmatologisk laboratorium (lokalitet 54P4).

Adjuvans: Montanide ISA 51

Montanide ISA 51 er købt fra Seppic Inc., Frankrig, i steril form. Vi vil bruge 0,5 ml Montanide pr. vaccine.

Forberedelse af vaccine

Vaccinen vil blive genereret som en blanding af peptidpræparatet og adjuvansen, på siden, lige før injektion.

Mikrobiologisk kontrol

Før brug underkastes peptidblandingen endotoksintest og mikrobiologiske test udført af Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital.

EKSPERIMENTELT DESIGN

Dette er et åbent fase I-studie designet til at evaluere sikkerheden ved kombinationsbehandling af azacitidin og peptidvaccination hos patienter med MDS eller AML.

Vi forventer at tilmelde alle deltagere inden for 24 måneder og evaluere undersøgelsen 12 måneder derefter. Deltagerne vil fortsætte med azacitidin indtil sygdomsprogression og med vaccination i op til 2 år, eller indtil sygdomsprogression. Deltagerne kan til enhver tid stoppe behandlingen efter eget ønske eller vil blive trukket tilbage fra behandlingen efter sygdomsprogression eller alvorlig toksicitet under behandlingen. Inklusionsperioden forventes at begynde i april 2016 og afsluttes i april 2018. Herefter følger en opfølgningsperiode på maksimalt 2 år. Sidste deltagers sidste protokollerede besøgsdato vil være senest april 2020.

Patienter med MDS og AML, som får behandling med azacitidin, vil blive rekrutteret gennem Hæmatologisk Afdeling på Herlev Hospital. Da alle patienter følges ambulant i omkring seks måneder før inklusion, mens de modtager azacitidinbehandling, kan mulige kandidater identificeres tidligt og informeres ordentligt, før en samtykkeerklæring skal underskrives.

ETISKE ASPEKTER

Deltagelse er frivillig og forudgås af skriftligt informeret samtykke. Behandlingen vil blive afsluttet i tilfælde af uacceptable bivirkninger, eller efter patientens anmodning til enhver tid. Hvis en patient ikke er interesseret i at deltage i forsøget, vil behandlingen blive givet efter afdelingens sædvanlige retningslinjer. Undersøgelsen anses derfor for at være etisk forsvarlig.

Undersøgelsen følger retningslinjerne i Helsinki-aftalen, og den ansvarlige læge indhenter tilladelse fra Den Videnskabsetiske Komité, Sundhedsstyrelsen og Datatilsynet til at udføre undersøgelsen.