Peptidové očkování v kombinaci s azacitidinem pro pacienty s MDS a AML (AZACTA)

ÚVOD

Pacienti s vysoce rizikovým myelodysplastickým syndromem (MDS) a akutní myeloidní leukémií (AML), kterým nelze nabídnout kurativní léčbu, mají špatnou prognózu s mediánem přežití 11,5 měsíce. V současnosti existuje pouze jeden registrovaný lék, u kterého bylo prokázáno, že prodlužuje přežití v této skupině pacientů; hypomethylační činidlo azacitidin (také známý jako 5-azacytidin nebo Vidaza®). Léčba není kurativní, ale zvyšuje medián přežití na přibližně dva roky. Dominantní příčinou smrti je progresivní onemocnění a existuje obrovská potřeba nových možností léčby.

V této studii budeme kombinovat experimentální imunoterapii peptidovou vakcinací se standardní terapií azacitidinem pro léčbu pacientů s vysoce rizikovým myelodysplastickým syndromem nebo akutní myeloidní leukémií. Od našeho projektu se očekává rozšíření znalostí o kombinaci imunoterapie a konvenční léčby a bude nezbytný pro další rozvoj této léčebné modality.

MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM (MDS)

Akumulace jak genetických, tak epigenetických změn v hematopoetických kmenových buňkách je považována za pozadí vzniku MDS. V časných stádiích onemocnění dochází ke zvýšené apoptóze, ale jak onemocnění progreduje do vysoce rizikového MDS nebo AML, dochází k akumulaci chromozomálních zlomů, bodových mutací a promotorové hypermetylaci tumor supresorových genů, což má za následek agresivnější a proliferativnější choroba. Klinickými příznaky jsou anémie, opakované infekce a krvácivé epizody spojené s dysfunkční kostní dření.

V současnosti je jedinou kurativní možností léčby MDS alogenní transplantace kostní dřeně. Jedná se o vysoce rizikovou léčbu, proveditelnou pouze u mladších pacientů s vhodným dárcem. V roce 2009 byla publikována studie fáze III (AZA 001), která ukázala, že pacienti s vysoce rizikovým MDS a AML s

AZACITIDIN

Účinek azacitidinu není u všech pacientů okamžitý, a proto je nutné provést minimálně 5-6 cyklů, aby se zjistilo, zda pacient reaguje na léčbu. V současnosti je azacitidin standardem péče o všechny pacienty s vysoce rizikovým MDS a AML

Pro účastníky této studie je azacitidin standardní terapií a bude podáván podle standardních dávkovacích režimů a u účastníků bude hodnocena odpověď na léčbu podle standardních kritérií.

ANTIGENY SPOJENÉ S NÁDOROM

Princip očkování proti rakovině je založen na schopnosti imunitního systému rozlišovat mezi normálními a maligními buňkami. Imunitní systém rozpoznává změněný vzorec exprese peptidu na povrchu maligních buněk. Změněný vzorec může zahrnovat expresi kvalitativně změněných buněčných proteinů, jednoduchou nadměrnou expresi normálně se vyskytujících proteinů nebo de novo expresi proteinů/glykoproteinů, které nejsou normálně exprimovány v této tkáni. Tato kategorie imunologicky rozpoznávaných proteinů je známá jako tumor asociované antigeny. Jak jsou proteiny v buňkách degradovány, peptidy jsou prezentovány na povrchu těchto buněk jako komplex s molekulami tkáňového typu (HLA molekuly). T-buňky pak mohou rozpoznávat komplexy peptid-HLA prostřednictvím svého T-buněčného receptoru, což může mít za následek zabíjení nádorových buněk, pokud dojde k dostatečné aktivaci.

Pro tuto studii je skupina antigenů rakoviny varlat (CTA) zvláštního zájmu, protože je známo, že jejich exprese je regulována methylací, a proto je ovlivněna hypomethylační léčbou, jako je azacitidin. Je známo, že CTA jsou imunogenní a jsou exprimovány pouze na imunoprivilegovaných místech, tedy mimo dosah imunitních odpovědí, a na rakovinných buňkách, což z nich dělá ideální cíle pro terapeutickou vakcinaci proti rakovině.

DESIGN VAKCÍNY

Vybrali jsme konkrétně tři CTA, u kterých byla prokázána hojná reexprese po léčbě azacitidinem, včetně NY-ESO-1, MAGE-A3 a PRAME. WT-1 je navíc zahrnut, protože se tento protein prokázal jako důležitý antigen u hematologických malignit a je podobně upregulován v reakci na léčbu azacitidinem.

Peptidy, které jsme vybrali, nebyly dříve použity společně v této konkrétní kombinaci, ale samostatně je jejich použití jako terapeutické vakcinace dobře studováno. Byly použity jak menší peptidové sekvence, tak kompletní proteiny.

Použití syntetických dlouhých peptidů pro indukci a odpovědi T-buněk prokázalo vynikající účinky na rozdíl od minimálních peptidových sekvencí u myší i lidí, navíc se ukázalo, že syntetický dlouhý peptid je účinně zpracován a prezentován CD4 i CD8 T-buňkám. imunitního systému. Také dlouhé peptidy mají tu výhodu, že umožňují prezentaci několika různých T-buněčných epitopů v závislosti na typu HLA pacienta. Volba dlouhých peptidů tedy minimalizuje dopad HLA typu pacientů, a proto v této studii umožní zahrnutí účastníků bez předchozího výběru na základě exprese HLA.

Peptidy, které jsme vybrali, mají 25 až 29 aminokyselin a budou smíchány jako suspenze s Montanidem ISA-51; běžně používané adjuvans vakcíny na bázi vody a oleje, které se účastní více než 150 registrovaných studií na Clinicaltrail.gov.

ZKUŠEBNÍ DESIGN

Pacienti s vysoce rizikovým MDS a AML s

METODA STUDIA

PŘÍPRAVA PEPTIDOVÉ VAKCÍNY

Peptidová vakcína bude připravena za laboratorních podmínek schválených GMP (schválených Dánskou lékovou agenturou), které zajišťují kvalitu sterilního léčivého přípravku. Výroba probíhá v místnosti JM702, nemocnice Herlev pod číslem schválení 24223.

Níže je uveden stručný popis různých postupů. Finální produkt vakcíny bude mít etiketu s informacemi o obsahu vakcíny a číslem projektu přiděleným oddělením.

Peptidy

Vakcinace bude cílena proti čtyřem dlouhým peptidovým sekvencím z proteinů:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Pepscan Presto, Nizozemsko, budou peptidy syntetizovány s čistotou >97 % externím poskytovatelem. Před použitím se rozpustí v DMSO, promíchá a sterilně zfiltruje přes 0,22 mikronový filtr. Na preparátech budou provedeny endotoxinové a bakteriální kultivační testy. Testy sterility před uvolněním peptidů pro vakcinační léčbu provádí hematologická laboratoř (lokalita 54P4).

Adjuvans: Montanide ISA 51

Montanide ISA 51 je zakoupen od Seppic Inc., Francie, ve sterilní formě. Na jednu vakcínu použijeme 0,5 ml Montanide.

Příprava vakcíny

Vakcína bude vytvořena jako směs peptidového přípravku a adjuvans na straně těsně před injekcí.

Mikrobiologická kontrola

Před použitím je směs peptidů podrobena endotoxinovým testům a mikrobiologickým testům prováděným Oddělením mikrobiologie nemocnice Herlev.

EXPERIMENTÁLNÍ DESIGN

Toto je otevřená studie fáze I navržená k vyhodnocení bezpečnosti kombinované terapie azacitidinem a peptidovou vakcinací u pacientů s MDS nebo AML.

Očekáváme, že zapíšeme všechny účastníky do 24 měsíců a studii vyhodnotíme 12 měsíců poté. Účastníci budou pokračovat s azacitidinem až do progrese onemocnění a s očkováním po dobu až 2 let nebo do progrese onemocnění. Účastníci mohou léčbu kdykoli ukončit na vlastní žádost nebo budou z léčby vyřazeni po progresi onemocnění nebo závažné toxicitě během léčby. Očekává se, že období zahrnutí začne v dubnu 2016 a bude dokončeno v dubnu 2018. Poté následuje období sledování maximálně 2 roky. Datum poslední protokolované návštěvy posledního účastníka bude nejpozději duben 2020.

Pacienti s MDS a AML, kteří dostávají léčbu azacitidinem, budou přijímáni prostřednictvím oddělení hematologie v nemocnici Herlev. Vzhledem k tomu, že všichni pacienti jsou sledováni ambulantně po dobu přibližně šesti měsíců před zařazením, zatímco dostávají léčbu azacitidinem, mohou být možní kandidáti včas identifikováni a řádně informováni, než je třeba podepsat formulář souhlasu.

ETICKÉ ASPEKTY

Účast je dobrovolná a předchází jí písemný informovaný souhlas. Léčba bude ukončena v případě nepřijatelných vedlejších účinků nebo na žádost pacienta kdykoli. Pokud pacient nemá zájem o účast ve studii, léčba bude poskytnuta podle obvyklých pokynů oddělení. Studie je proto považována za eticky nezávadnou.

Studie se řídí pokyny Helsinské dohody a odpovědný lékař získá povolení od Vědecké etické komise, Dánské agentury pro zdraví a léčiva a Dánské agentury pro ochranu údajů k provedení studie.