Peptidevaccinatie in combinatie met Azacitidine voor patiënten met MDS en AML (AZACTA)

INVOERING

Patiënten met een hoog risico op myelodysplastisch syndroom (MDS) en acute myeloïde leukemie (AML), die geen curatieve behandeling kunnen krijgen, hebben een slechte prognose met een mediane overleving van 11,5 maanden. Er is momenteel slechts één geregistreerd geneesmiddel waarvan is aangetoond dat het de overleving van deze patiëntengroep verlengt; het hypomethyleringsmiddel azacitidine (ook bekend als 5-azacytidine of Vidaza®). De behandeling is niet curatief, maar verhoogt de mediane overleving tot ongeveer twee jaar. De dominante doodsoorzaak is progressieve ziekte en er is een enorme behoefte aan nieuwe behandelingsmogelijkheden.

In deze studie zullen we experimentele immunotherapie van peptidevaccinatie combineren met standaardtherapie van azacitidine voor de behandeling van patiënten met hoog-risico myelodysplastisch syndroom of acute myeloïde leukemie. Ons project zal naar verwachting de kennis vergroten met betrekking tot de combinatie van immunotherapie en conventionele behandeling en zal essentieel zijn voor de verdere ontwikkeling van deze behandelingsmodaliteit.

MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM (MDS)

Accumulatie van zowel genetische als epigenetische veranderingen in hematopoëtische stamcellen wordt beschouwd als de achtergrond voor de ontwikkeling van MDS. In de vroege stadia van de ziekte is er verhoogde apoptose, maar naarmate de ziekte evolueert naar MDS of AML met een hoog risico, is er een accumulatie van chromosomale breuk, puntmutaties en promotor-hypermethylering van tumorsuppressorgenen, resulterend in een meer agressieve en proliferatieve ziekte. De klinische symptomen zijn bloedarmoede, herhaalde infecties en bloedingsepisoden geassocieerd met disfunctioneel beenmerg.

Momenteel is allogene beenmergtransplantatie de enige curatieve behandelingsoptie voor MDS. Dit is een risicovolle behandeling, alleen haalbaar bij jongere patiënten met een geschikte donor. In 2009 is een Fase III studie (AZA 001) gepubliceerd waaruit blijkt dat patiënten met hoog-risico MDS en AML met

AZACITIDINE

Het effect van azacitidine is niet onmiddellijk bij alle patiënten en het is daarom noodzakelijk om door te gaan met minimaal 5-6 cycli om te bepalen of de patiënt op de behandeling reageert. Op dit moment is azacitidine de standaardbehandeling voor alle patiënten met een hoog risico op MDS en AML

Voor deelnemers aan dit onderzoek is azacitidine de standaardtherapie en zal worden toegediend volgens standaard doseringsregimes, en deelnemers zullen worden beoordeeld op respons op de behandeling volgens standaardcriteria.

TUMOR-GEASSOCIEERDE ANTIGENEN

Het principe achter kankervaccinatie is gebaseerd op het vermogen van het immuunsysteem om onderscheid te maken tussen normale en kwaadaardige cellen. Het immuunsysteem herkent een veranderd patroon van peptide-expressie op het oppervlak van de kwaadaardige cellen. Het veranderde patroon kan betrekking hebben op de expressie van kwalitatief veranderde celeiwitten, eenvoudige overexpressie van normaal voorkomende eiwitten of de novo expressie van eiwitten/glycoproteïnen die normaal niet tot expressie worden gebracht in dat weefsel. Deze categorie van door het immuunsysteem herkende eiwitten staat bekend als tumor-geassocieerde antigenen. Terwijl eiwitten in cellen worden afgebroken, worden peptiden op het oppervlak van deze cellen gepresenteerd als een complex met weefseltype moleculen (HLA-moleculen). T-cellen kunnen dan de peptide-HLA-complexen herkennen via de T-celreceptor, wat mogelijk kan leiden tot het doden van tumorcellen, als er voldoende priming plaatsvindt.

Voor de huidige studie is de groep kankertestis-antigenen (CTA's) van bijzonder belang, aangezien bekend is dat expressie hiervan wordt gereguleerd door methylering en daarom wordt beïnvloed door hypo-methylerende behandeling zoals azacitidine. Van CTA's is bekend dat ze immunogeen zijn en worden alleen tot expressie gebracht op immuungeprivilegieerde plaatsen, dus buiten het bereik van immuunresponsen, en op kankercellen, waardoor ze ideale doelwitten zijn voor therapeutische kankervaccinatie.

VACCIN ONTWERP

We hebben specifiek drie CTA's gekozen waarvoor overvloedige herexpressie is aangetoond na behandeling met azacitidine, waaronder NY-ESO-1, MAGE-A3 en PRAME. WT-1 is ook opgenomen omdat dit eiwit een belangrijk antigeen is gebleken bij hematologische maligniteiten en eveneens wordt opgereguleerd als reactie op behandeling met azacitidine.

De peptiden die we hebben gekozen, zijn nog niet eerder samen in deze specifieke combinatie gebruikt, maar afzonderlijk is hun gebruik als therapeutische vaccinatie goed bestudeerd. Zowel kleinere peptidesequenties als eiwitten van volledige lengte zijn gebruikt.

Het gebruik van synthetische lange peptiden voor inductie en T-celresponsen heeft superieure effecten aangetoond in tegenstelling tot minimale peptidesequenties bij zowel muizen als mensen, bovendien is aangetoond dat synthetisch lang peptide efficiënt wordt verwerkt en gepresenteerd aan zowel CD4- als CD8 T-cellen van het immuunsysteem. Ook hebben lange peptiden het voordeel dat ze de presentatie van verschillende T-celepitopen mogelijk maken, afhankelijk van het HLA-type van de patiënt. De keuze voor lange peptiden zal dus de impact van het HLA-type van de patiënt minimaliseren, en daarom kunnen in de huidige studie deelnemers worden opgenomen zonder voorafgaande selectie op basis van HLA-expressie.

De peptiden die we hebben gekozen zijn tussen de 25 en 29 aminozuren en zullen als een suspensie worden gemengd met Montanide ISA-51; een veelgebruikt vaccinadjuvans op basis van water en olie, betrokken bij meer dan 150 geregistreerde onderzoeken op Clinicaltrail.gov.

PROEF ONTWERP

Patiënten met een hoog risico MDS en AML met

STUDIE METHODE

BEREIDING VAN HET PEPTIDEVACCIN

Het peptidevaccin zal worden bereid onder GMP-goedgekeurde laboratoriumomstandigheden (goedgekeurd door het Deense Geneesmiddelenbureau), wat de kwaliteit van een steriel geneesmiddel verzekert. De productie vindt plaats in kamer JM702, Herlev Hospital onder goedkeuringsnummer 24223.

Hieronder volgt een korte beschrijving van de verschillende procedures. Het uiteindelijke vaccinproduct zal een label bevatten met informatie over de inhoud van het vaccin en het projectnummer dat door de afdeling wordt verstrekt.

Peptiden

De vaccinatie zal gericht zijn tegen vier lange peptidesequenties van de eiwitten:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR ; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV ; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

De peptiden zullen worden gesynthetiseerd tot >97% zuiverheid door een externe leverancier, Pepscan Presto, Nederland. Voor gebruik wordt het opgelost in DMSO, gemengd en steriel gefilterd door een filter van 0,22 micron. Op de preparaten zullen endotoxine- en bacteriekweektesten worden uitgevoerd. Steriliteitstesten vóór afgifte van peptiden voor vaccinatiebehandeling worden uitgevoerd door hematologisch laboratorium (locatie 54P4).

Adjuvans: Montanide ISA 51

Montanide ISA 51 wordt gekocht bij Seppic Inc., Frankrijk, in steriele vorm. Per vaccin gebruiken we 0,5 ml Montanide.

Bereiding van vaccin

Het vaccin zal worden gegenereerd als een mix van het peptidepreparaat en het adjuvans, on-side, vlak voor injectie.

Microbiologische controle

Voor gebruik wordt het peptidemengsel onderworpen aan endotoxinetesten en microbiologische tests uitgevoerd door de afdeling Microbiologie van het ziekenhuis van Herlev.

EXPERIMENTEEL ONTWERP

Dit is een open-label fase I-studie die is opgezet om de veiligheid van combinatietherapie van azacitidine en peptidevaccinatie bij patiënten met MDS of AML te evalueren.

We verwachten alle deelnemers binnen 24 maanden in te schrijven en de studie 12 maanden daarna te evalueren. Deelnemers gaan door met azacitidine tot ziekteprogressie, en met vaccinatie gedurende maximaal 2 jaar, of tot ziekteprogressie. Deelnemers kunnen de behandeling op elk moment op eigen verzoek stopzetten, of de behandeling wordt stopgezet na progressie van de ziekte of ernstige toxiciteit tijdens de behandeling. De opnameperiode begint naar verwachting in april 2016 en wordt afgerond in april 2018. Daarna volgt een vervolgperiode van maximaal 2 jaar. De laatste geregistreerde bezoekdatum van de laatste deelnemer is uiterlijk april 2020.

Patiënten met MDS en AML, die behandeld worden met azacitidine, zullen geworven worden via de afdeling Hematologie van het Herlev Hospital. Aangezien alle patiënten poliklinisch worden gevolgd gedurende ongeveer zes maanden voorafgaand aan opname terwijl ze azacitidinebehandeling krijgen, kunnen mogelijke kandidaten vroegtijdig worden geïdentificeerd en goed worden geïnformeerd voordat een toestemmingsformulier moet worden ondertekend.

ETHISCHE ASPECTEN

Deelname is vrijwillig en wordt voorafgegaan door schriftelijke geïnformeerde toestemming. De behandeling wordt stopgezet in geval van onaanvaardbare bijwerkingen, of op elk moment op verzoek van de patiënt. Indien een patiënt geen interesse heeft in deelname aan het onderzoek, wordt de behandeling gegeven volgens de gebruikelijke richtlijnen van de afdeling. De studie wordt daarom als ethisch verantwoord beschouwd.

Het onderzoek volgt de richtlijnen van de Helsinki-overeenkomst en de verantwoordelijke arts krijgt toestemming van de Wetenschappelijk Ethische Commissie, het Deense Agentschap voor Gezondheid en Geneesmiddelen en het Deense Agentschap voor gegevensbescherming om het onderzoek uit te voeren.