Peptidvaccination i kombination med azacitidin för patienter med MDS och AML (AZACTA)

INTRODUKTION

Patienter med högrisk myelodysplastiskt syndrom (MDS) och akut myeloisk leukemi (AML), som inte kan erbjudas kurativ behandling, har en dålig prognos med en medianöverlevnad på 11,5 månader. Det finns för närvarande endast ett registrerat läkemedel som har visat sig förlänga överlevnaden i denna patientgrupp; det hypometylerande medlet azacitidin (även känt som 5-azacytidin eller Vidaza®). Behandlingen är inte botande, men ökar medianöverlevnaden till cirka två år. Den dominerande dödsorsaken är progressiv sjukdom, och det finns ett stort behov av nya behandlingsalternativ.

I denna studie kommer vi att kombinera experimentell immunterapi av peptidvaccination med standardterapi av azacitidin för behandling av patienter med högrisk myelodysplastiskt syndrom eller akut myeloisk leukemi. Vårt projekt förväntas utöka kunskapen när det gäller kombination av immunterapi och konventionell behandling och kommer att vara väsentligt för vidareutveckling av denna behandlingsmodalitet.

MYELODYSPLASTISKT SYNDROM (MDS)

Ackumulering av både genetiska och epigenetiska förändringar i hematopoetiska stamceller anses vara bakgrunden till utvecklingen av MDS. I de tidiga stadierna av sjukdomen finns ökad apoptos, men när sjukdomen fortskrider till högrisk MDS eller AML sker en ansamling av kromosombrott, punktmutationer och promotorhypermetylering av tumörsuppressorgener, vilket resulterar i en mer aggressiv och proliferativ sjukdom. De kliniska symtomen är anemi, upprepade infektioner och blödningsepisoder i samband med den dysfunktionella benmärgen.

För närvarande är det enda botande behandlingsalternativet för MDS allogen benmärgstransplantation. Detta är en högriskbehandling, endast genomförbar hos yngre patienter med en lämplig donator. 2009 publicerades en fas III-studie (AZA 001) som visade att patienter med högrisk MDS och AML med

AZACITIDIN

Effekten av azacitidin är inte omedelbar hos alla patienter, och det är därför nödvändigt att fortsätta med minst 5-6 cykler för att avgöra om patienten har ett svar på behandlingen. För närvarande är azacitidin standardvården för alla patienter med högrisk MDS och AML med

För deltagare i denna studie är azacitidin standardterapi och kommer att administreras enligt standarddoseringsregimer, och deltagarna kommer att utvärderas för behandlingssvar enligt standardkriterier.

TUMÖR ASSOCIERADE ANTIGENS

Principen bakom cancervaccination bygger på immunsystemets förmåga att skilja mellan normala och maligna celler. Immunsystemet känner igen ett förändrat mönster av peptiduttryck på ytan av de maligna cellerna. Det förändrade mönstret kan involvera uttryck av kvalitativt förändrade cellproteiner, enkelt överuttryck av normalt förekommande proteiner eller de novo uttryck av proteiner/glykoproteiner som normalt inte uttrycks i den vävnaden. Denna kategori av immun-igenkända proteiner är känd som tumörassocierade antigener. När proteiner bryts ned i celler presenteras peptider på ytan av dessa celler som ett komplex med vävnadstypmolekyler (HLA-molekyler). T-celler kan sedan känna igen peptid-HLA-komplexen, via dess T-cellsreceptor, vilket potentiellt kan resultera i tumörcellsdöd, om tillräcklig priming äger rum.

För föreliggande studie är gruppen cancertestisantigener (CTA) av särskilt intresse, eftersom uttryck av dessa är kända för att regleras av metylering och därför påverkas av hypometylerande behandling såsom azacitidin. CTA är kända för att vara immunogena och uttrycks endast på immunoprivilegierade platser, således utom räckhåll för immunsvar, och på cancerceller, vilket gör dem till idealiska mål för terapeutisk cancervaccination.

VACCINDESIGN

Vi har valt specifikt tre CTA för vilka rikligt återuttryck har visats efter azacitidinbehandling, inklusive NY-ESO-1, MAGE-A3 och PRAME. WT-1 ingår dessutom eftersom detta protein har visat sig vara ett viktigt antigen vid hematologiska maligniteter och är likaså uppreglerat som svar på azacitidinbehandling.

Peptiderna vi har valt har inte använts tillsammans i just denna kombination tidigare, men var för sig är deras användning som terapeutisk vaccination väl studerad. Både mindre peptidsekvenser och fullängdsproteiner har använts.

Användningen av syntetiska långa peptider för induktion och T-cellssvar har visat överlägsna effekter i motsats till minimala peptidsekvenser hos både möss och människor, dessutom har syntetisk lång peptid visat sig vara effektivt bearbetad och presenterad för både CD4 och CD8 T-celler av immunsystemet. Långa peptider har också fördelen att möjliggöra presentation av flera olika T-cellsepitoper beroende på patientens HLA-typ. Således kommer valet av långa peptider att minimera påverkan av patientens HLA-typ, och därför i denna studie tillåta inkludering av deltagare utan föregående urval baserat på HLA-uttryck.

Peptiderna vi har valt är mellan 25 och 29 aminosyror och kommer att blandas som en suspension med Montanide ISA-51; ett vanligt använt vatten- och oljebaserat vaccinadjuvans, involverat i över 150 registrerade prövningar på Clinicaltrail.gov.

PROVDESIGN

Patienter med högrisk MDS och AML med

STUDIEMETOD

BEREDNING AV PEPTID-VACCINET

Peptidvaccinet kommer att framställas under GMP-godkända laboratorieförhållanden (godkänt av den danska läkemedelsmyndigheten), vilket säkerställer kvaliteten på ett sterilt läkemedel. Tillverkningen sker i sal JM702, Herlev sjukhus under godkännandenummer 24223.

Nedan följer en kort beskrivning av de olika procedurerna. Den slutliga vaccinprodukten kommer att ha en etikett som ger information om vaccinets innehåll och projektnummer som ges av avdelningen.

Peptider

Vaccinationen kommer att riktas mot fyra långa peptidsekvenser från proteinerna:

NY-ESO-1 (119-143, 25aa): PGVLLKEFTVSGNILTIRLTAADHR; PRAME (423-447, 25aa): LQSLLQHLIGLSNLTHVLYPVPLES ; MAGE-A3 (255-279, 25aa): YLEYRQVPGSDPACYEFLWGPRALV; WT1 (231-259, 29aa): SQLECMTWNQMNLGATLKGVAAGSSSSVK.

Peptiderna kommer att syntetiseras till >97 % renhet av en extern leverantör, Pepscan Presto, Nederländerna. Före användning kommer den att lösas i DMSO, blandas och sterilfiltreras genom ett 0,22 mikron filter. Endotoxin- och bakterieodlingstester kommer att utföras på preparaten. Sterilitetstester före frisättning av peptider för vaccinationsbehandling utförs av hematologiskt laboratorium (plats 54P4).

Adjuvans: Montanide ISA 51

Montanide ISA 51 köps från Seppic Inc., Frankrike, i steril form. Vi kommer att använda 0,5 ml Montanide per vaccin.

Beredning av vaccin

Vaccinet kommer att genereras som en blandning av peptidpreparatet och adjuvansen, på sidan, strax före injektion.

Mikrobiologisk kontroll

Före användning utsätts peptidblandningen för endotoxin-tester och mikrobiologiska tester utförda av mikrobiologiska avdelningen, Herlev Hospital.

EXPERIMENTELL DESIGN

Detta är en öppen fas I-studie utformad för att utvärdera säkerheten av kombinationsbehandling av azacitidin och peptidvaccination hos patienter med MDS eller AML.

Vi räknar med att registrera alla deltagare inom 24 månader och utvärdera studien 12 månader därefter. Deltagarna kommer att fortsätta med azacitidin tills sjukdomsprogression, och med vaccination i upp till 2 år, eller tills sjukdomsprogression. Deltagarna kan avbryta behandlingen när som helst på egen begäran, eller kommer att dras ur behandlingen efter sjukdomsprogression eller allvarlig toxicitet under behandlingen. Inklusionsperioden förväntas börja i april 2016 och slutföras i april 2018. Därefter följer en uppföljningstid på högst 2 år. Senaste deltagarens senaste protokollerade besöksdatum kommer att vara senast april 2020.

Patienter med MDS och AML, som får behandling med azacitidin, kommer att rekryteras genom Hematologiska avdelningen på Herlev sjukhus. Eftersom alla patienter följs i poliklinisk miljö, i cirka sex månader före inkludering medan de får azacitidinbehandling, kan möjliga kandidater identifieras tidigt och på rätt sätt informeras innan ett samtyckesformulär behöver undertecknas.

ETISKA ASPEKTER

Deltagande är frivilligt och föregås av skriftligt informerat samtycke. Behandlingen kommer att avbrytas i fall av oacceptabla biverkningar, eller på patientens begäran när som helst. Om en patient inte är intresserad av att delta i prövningen kommer behandling att ges enligt avdelningens vanliga riktlinjer. Studien anses därför vara etiskt sund.

Studien följer riktlinjerna i Helsingforsavtalet och ansvarig läkare erhåller tillstånd från Vetenskapsetiska kommittén, Danmarks Hälso- og Läkemedelsverk och Datatilsynet för att genomföra studien.