Evaluering av hsTnI i behandling av pasienter med brystsmerter i akuttmottaket (hsTnI)

Hensikt

Gjeldende standard for omsorgsalgoritme som bruker høysensitiv troponin T (hsTnT) krever opptil 6,5 timer for å diagnostisere en ACS. Data vil bli stratifisert basert på tidspunkt for symptomdebut og kjønn. En helseøkonomisk og utfallsmodell vil bli brukt ved å bruke de optimale høysensitive troponin I (hsTnI) grenseverdiene og trekktider for å bestemme kostnads- og resultatfordelene spådd fra optimal utnyttelse av hsTnI.

Det vil bli satt opp et brystsmerteregister for å sammenligne høysensitiv troponin I (hsTnI) versus høysensitiv troponin T (hsTnT) for alle pasienter som møter til akuttmottaket og trenger blodprøvetaking. Resultatene til disse pasientene vil bli sporet over studieperioden.

Hensikten med å gjennomføre denne studieevalueringen er:

1. Å forkorte brystsmerteprotokollen for egnede pasienter til < 3 timer sammenlignet med gjeldende 6 timers protokoll med de siste høysensitive Troponin I-analysene.
2. For å bestemme gyldigheten av Abbott ARCHITECT i2000 og Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 med en akselerert algoritme sammenlignet med standardbehandlingen akutt koronarsyndrom (ACS) algoritme og høysensitiv troponin T (hsTnT) analyse, for å utelukke eller utelukke- inn for en ACS innen 3 timer etter presentasjon til akuttmottaket (ER) med isolert mistenkt ACS.
3. For å etablere lokale referansenormer for hsTnI-analyser.

I tillegg vil denne studien også søke å validere bruken av et 3-D vektor-EKG-system utviklet av Ngee Ann Polytechnic, for å se om forbedret sensitivitet og spesifisitet for diagnostisering av hjerteinfarkt på EKG kan oppnås ved bruk av vektorkardiografi i stedet for konvensjonell 12- føre EKG-opptak.

2.0 Omfang

Under den gjeldende kliniske algoritmen ved Singapore General Hospital, mottar ambulerende brystsmertepasienter (CPP) en innledende evaluering ved presentasjon for akuttmottaket som inkluderer et EKG og blodprøvetaking. Laboratoriet spinner og holder blodet for å avvente tilleggsbestillinger for hjertemarkører hvis det er klinisk indisert. Andre brystsmertepasienter som kommer med ambulanse kan få tatt EKG i ambulansen og resultatene fakset videre til legevakten. De som har et initialt EKG i samsvar med et hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) får umiddelbar intervensjon. Pasienter som ikke har identifisert STEMI blir evaluert av en akuttlege så snart som mulig for kliniske tegn og symptomer på ACS, samt andre diagnoser som krever klinisk behandling og/eller sykehusinnleggelse. Pasienter med mistanke om ACS krever serielle Troponin-målinger som viktig informasjon for inn- eller utelukkelse av et myokardinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). Etter å ha sett pasienten, vil akuttlegene legge til en hsTnT-måling til prøven som ble tatt ved presentasjon og holdt i laboratoriet. Denne andre hsTnT-verdien trekkes to timer etter presentasjonen. Ved å bruke gjeldende standard for omsorg hsTnT-analyse og den universelle definisjonen, er en akutt MI ved Singapore General Hospital definert som en troponinstigning og/eller -fall med minst én verdi over 30pg/ml med symptomer som tyder på myokardiskemi. Det er ingen klar definisjon av hvor mye stigning eller fall som kreves. Referanseområdet for en enkelt troponin T-måling ved Singapore General Hospital er for øyeblikket definert som unormalt hvis over 30 pg/ml. Denne studien vil sammenligne ARCHITECT hsTnI-analysen og Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3-analysene ved bruk av respektive Abbott ARCHITECT og Beckman Coulter UniCel DxI 800 immunoassay-systemer, med hsTnT ved bruk av Roche-analysator.

Troponin I er en sensitiv markør for myokardnekrose, som vil bli forhøyet på grunn av en intraluminal koronar trombe relatert til aterosklerotisk plakkruptur eller annen spontan koronararteriesykdom (CAD) hendelse (MI Type I). STEMI-pasienter vil bli ekskludert fra denne studien. Omfanget av denne studien vil være begrenset til regel inn og utelukkelse av NSTEMI hos ER-pasienter med mistenkt ACS og ingen andre kjente årsaker til forhøyet troponin.

Datasett for helsetjenester og kostnadsdata fra Singapore General Hospital vil bli brukt til å vurdere kostnadseffekten av en alternativ modell for NSTEMI-diagnose med en mer aggressiv hsTnI-algoritme. En 30 dagers oppfølgingstelefonkontakt i år 1, 2 og 5 i forbindelse med journalgjennomgang og screeningdata vil bli brukt av kardiologer for å bestemme diagnose og bekrefte pasientresultat.

Ikke-ST Elevation Myocardial Infarctions (NSTEMI) har subtile endringer i morfologier som kanskje ikke er tydelige på et 12-avlednings EKG. Dette begrenser 12-avlednings EKGs evne til å bekrefte tilstedeværelse eller fravær av NSTEMI. 3-D vektor-EKG-systemet utviklet av Ngee Ann Polytechnic, som har likheter med vektorkardiografi (VCG, dvs. Frank-ledningssystemet) er postulert å ha bedre følsomhet for MI enn rutinemessig 12-avlednings-EKG. Moderne grafiske brukergrensesnittteknikker som brukes av 3-D Vector EKG-systemet gjør tolkning enklere enn VCG. I tillegg, siden elektrodeplasseringene er identiske med et 12-avlednings-EKG. Den kliniske prosedyren for å innhente signalene blir ikke forstyrret, noe som øker dens levedyktighet for integrering i eksisterende arbeidsflyt.

3.0 Studiedesign og prosedyrer

Pasienter med brystsmerte vil bli identifisert og samtykket i akuttmottakets venteområde etter innledende triage og ekskludering av STEMI og innen 1 time etter første blodprøvetaking ved presentasjon. For brystsmerteregister vil koordinatorer også invitere NHCS-innlagte pasienter til å delta. De kliniske koordinatorene, under veiledning av studieteamets etterforskere, vil være ansvarlige for å identifisere passende studiekandidater for å bli med i denne studien. De vil bistå etterforskerne av studieteamet med å forklare formålet med studien og innhente informert samtykke for ytterligere blodprøvetaking samt en oppfølgingsundersøkelse av telefon-/sykejournalresultater. Pasienter vil bli invitert til å bli med i et register der detaljer om deres kliniske funn, relevante undersøkelser og kliniske utfall vil bli lagret for mulig fremtidig referanse i en database. I tillegg vil pasienter også bli spurt om et 6-minutters EKG kan utføres på dem. De kliniske koordinatorene vil utføre de 3 flebotomitrekningene, som må skje innen følgende vinduperioder etter presentasjonstrekningen for å bli inkludert i studien:

Tegn Vinduperiode etter presentasjon trekning 0t 0-30 min

1. t 60-90 min
2. t 120 - 150 min

Prøver vil bli samlet i 5,0 ml gelrør (serumseparatorrør). Totalt vil det samles ca. 15 ml blod fra hver pasient. Blodprøven vil bli behandlet ved National Heart Center Singapore (NHCS) laboratorium. De kliniske koordinatorene vil lagre hver pasients serum i 2 separate hetteglass og fryse dem i fryseren ved ≤-80°C. De frosne serumprøvene vil bli brukt til å utføre hsTnI-analysene på Abbott ARCHITECT i2000-analysatoren i NHCS og ACCESS AccuTnI+3-analysene på Beckman Coulter UniCel Dxl 800-analysatoren i SGH-patologi av studiekoordinatoren og SGH-patologilaboratoriet.

Skjemaet for screeningsaksrapport er nødvendig for å fylle ut og vil samle informasjon om 3 nøkkelelementer: 1) brystsmerter debut/karakteristikker; 2) omfattende demografi for å beskrive studiepopulasjonen; og 3) data for generering av TIMI risikopoengsum (vedlegg I).

For å vurdere bruken av 3D-vektor-EKG, skal et mål på 1000 12-avlednings-EKG-er hentes fra elektrokardiografene ved SGH-legevaktens triage, og etteranalysen skal gjøres ved NHCS. De hentede EKG-ene vil bli konvertert til 3D-vektor-EKG og analysert for å trekke ut diskriminerende parametere som pålitelig kan brukes til å diagnostisere og lokalisere tilstedeværelsen av iskemi. Nøyaktigheten av diagnosene vil bli motkontrollert med resultatene av ytterligere diagnostiske tester utført på pasienten i det normale behandlingsforløpet. Fra analysen av disse 1000 registreringene vil sensitiviteten og spesifisiteten til 3D-vektor-EKG for å lokalisere akutt koronarsyndrom bli beregnet.

4.0 Laboratorietestordrer, blodprøver og analyser

Etter klinisk vurdering av pasienten av en akuttlege, kan en tilleggstroponin bestilles for kliniske formål av legen som vil bli brukt til tid null "presentasjon" blodprøvetaking. På samme måte kan en 2-timers troponin bestilles for kliniske formål.

Analyse av Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3-analyser vil finne sted på UniCel DxI 800 immunoassay-system i Singapore General Hospital (SGH) Pathology. Analyse av ARCHITECT hsTnI-analysen vil finne sted på Abbott ARCHITECT i2000-analysatoren i National Heart Center Singapore (NHCS) Laboratory. Kalibrering, kalibreringsverifisering, cross-over-validering og daglig kvalitetskontroll for hsTnI-analysen vil bli utført av medisinske teknologer i forbindelse med normale laboratorieoperasjoner.

6.0 Studievarighet

4000 pasienter forventes å ha blitt inkludert i studien i løpet av en periode på 5 år fra rekrutteringsdagen. Rekruttering av nye pasienter avsluttes etter at 4000 pasienter er innrullert.

7.0 Datainnhenting

Laboratoriedata vil bli lagret i informasjonssystemet SingHealth. Utvinning av dataene vil bli utført ved eksport til et Excel-regneark. Kliniske data vil bli skrevet ut og lagt inn i en database ved hjelp av et standardisert saksrapportskjema.

8.0 Telefon/ Journal Oppfølging

Studiepasienter vil bli kontaktet via telefon/journal på dag 30, år 1, år 2 og år 5 etter rekruttering for eventuelle kliniske hendelser eller symptomer som vil være relevante for bedømmelse.