Evaluatie van hsTnI bij de behandeling van patiënten met pijn op de borst op de afdeling spoedeisende hulp (hsTnI)

Doel

Het huidige standaardzorgalgoritme dat gebruikmaakt van hooggevoelige troponine T (hsTnT) vereist tot 6,5 uur om een ​​ACS te diagnosticeren. De gegevens worden gestratificeerd op basis van het tijdstip van aanvang van de symptomen en het geslacht. Een gezondheidseconomisch en uitkomstmodel zal worden toegepast met behulp van de optimale hooggevoelige troponine I (hsTnI) afkapwaarden en tekentijden om de verwachte kosten en uitkomstvoordelen van optimaal gebruik van hsTnI te bepalen.

Er zal een register voor pijn op de borst worden opgezet om hooggevoelige troponine I (hsTnI) te vergelijken met hooggevoelige troponine T (hsTnT) voor alle patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden en een bloedafname nodig hebben. De resultaten van deze patiënten zullen gedurende de onderzoeksperiode worden gevolgd.

Het doel van het uitvoeren van deze studieevaluatie is:

1. Het verkorten van het protocol voor pijn op de borst voor geschikte patiënten tot < 3 uur in vergelijking met het huidige protocol van 6 uur met de nieuwste hooggevoelige troponine I-assays.
2. Om de validiteit van Abbott ARCHITECT i2000 en Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 te bepalen met een versneld algoritme in vergelijking met het standaardzorgalgoritme voor acuut coronair syndroom (ACS) en een hooggevoelige troponine T (hsTnT)-assay, om uit te sluiten of uit te sluiten in voor een ACS binnen 3 uur na presentatie aan de eerste hulp (ER) met geïsoleerde vermoedelijke ACS.
3. Vaststellen van de lokale referentienormen voor hsTnI-assays.

Daarnaast zal deze studie ook proberen het gebruik van een 3D-vector-ECG-systeem, ontwikkeld door Ngee Ann Polytechnic, te valideren, om te zien of verbeterde gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose van een hartinfarct op ECG kan worden bereikt met behulp van vectorcardiografie in plaats van conventionele 12- leiden ECG-opnamen.

2.0 Reikwijdte

Volgens het huidige klinische algoritme van het Singapore General Hospital krijgen patiënten met ambulante pijn op de borst (CPP) een eerste evaluatie bij presentatie op de SEH, inclusief een ECG en bloedafname. Het laboratorium draait en houdt het bloed vast in afwachting van aanvullende bestellingen voor cardiale markers, indien klinisch geïndiceerd. Andere patiënten met pijn op de borst die per ambulance arriveren, kunnen een ECG laten maken in de ambulance en de resultaten kunnen vooruit naar de SEH worden gefaxt. Degenen die een eerste ECG hebben dat overeenkomt met een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) krijgen onmiddellijke interventie. Patiënten bij wie geen STEMI is geïdentificeerd, worden zo snel mogelijk door een SEH-arts beoordeeld op klinische tekenen en symptomen van ACS, evenals op andere diagnoses die klinische behandeling en/of ziekenhuisopname vereisen. Patiënten met verdenking op ACS hebben seriële troponinemetingen nodig als essentiële informatie voor het al dan niet in- of uitsluiten van een myocardinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI). Na het zien van de patiënt voegen de ER-artsen een hsTnT-meting toe aan het monster dat bij presentatie is afgenomen en in het laboratorium wordt bewaard. Deze tweede hsTnT-waarde wordt twee uur na presentatie getrokken. Gebruikmakend van de huidige standaard hsTnT-test en de universele definitie, wordt een acuut MI in het Singapore General Hospital gedefinieerd als een stijging en/of daling van troponine met ten minste één waarde boven 30 pg/ml met symptomen die wijzen op myocardischemie. Er is geen duidelijke definitie van de hoeveelheid stijging of daling die nodig is. Het referentiebereik voor een enkele troponine T-meting in het Singapore General Hospital wordt momenteel als abnormaal gedefinieerd als het hoger is dan 30 pg/ml. Deze studie zal de ARCHITECT hsTnI-assay en Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3-assays vergelijken met respectievelijke Abbott ARCHITECT- en Beckman Coulter UniCel DxI 800-immunoassaysystemen, met hsTnT met Roche-analysator.

Troponine I is een gevoelige marker van myocardiale necrose, die verhoogd zal zijn als gevolg van een intraluminale coronaire trombus gerelateerd aan atherosclerotische plaqueruptuur of andere spontane coronaire hartziekte (CAD) gebeurtenis (MI Type I). STEMI-patiënten zullen van deze studie worden uitgesloten. De reikwijdte van deze studie zal beperkt zijn tot het in- en uitsluiten van NSTEMI bij ER-patiënten met verdenking op ACS en geen andere bekende oorzaken voor verhoogd troponine.

Gezondheidszorggegevenssets en kostengegevens van Singapore General Hospital zullen worden gebruikt om de kostenimpact van een alternatief model voor NSTEMI-diagnose met een agressiever hsTnI-algoritme te beoordelen. Een 30 dagen, jaar 1, 2 en 5 follow-up telefonisch contact in combinatie met beoordeling van medische dossiers en screeninggegevens zal door cardiologen worden gebruikt om de diagnose te stellen en de uitkomst van de patiënt te bevestigen.

Myocardinfarcten zonder ST-elevatie (NSTEMI's) hebben subtiele veranderingen in morfologie die misschien niet duidelijk zijn op een 12-afleidingen ECG. Dit beperkt het vermogen van het 12-afleidingen ECG om de aan- of afwezigheid van NSTEMI's bevestigend aan te geven. Het 3-D Vector ECG-systeem ontwikkeld door Ngee Ann Polytechnic, dat overeenkomsten vertoont met vectorcardiografie (VCG, d.w.z. het Frank-leadsysteem), wordt verondersteld een betere gevoeligheid voor MI te hebben dan het routinematige 12-lead ECG. Moderne grafische gebruikersinterfacetechnieken die door het 3-D Vector ECG-systeem worden gebruikt, maken interpretatie eenvoudiger dan VCG. Bovendien, aangezien de plaatsing van de elektroden identiek is aan een ECG met 12 afleidingen. De klinische procedure voor het verkrijgen van de signalen wordt niet verstoord, waardoor de geschiktheid voor integratie in de bestaande workflow toeneemt.

3.0 Studieontwerp en -procedures

Patiënten met pijn op de borst worden geïdentificeerd en goedgekeurd in de wachtruimte van de SEH na de eerste triage en uitsluiting van STEMI en binnen 1 uur na de eerste bloedafname bij presentatie. Voor pijnregistratie op de borst zullen coördinatoren ook NHCS-intramurale patiënten uitnodigen om deel te nemen. De klinische coördinatoren zullen, onder leiding van onderzoekers van het studieteam, verantwoordelijk zijn voor het identificeren van geschikte studiekandidaten om aan deze studie deel te nemen. Zij zullen de onderzoekers van het onderzoeksteam helpen bij het uitleggen van het doel van het onderzoek en het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor aanvullende bloedafnames en een vervolgonderzoek per telefoon/medische dossiers. Patiënten zullen worden uitgenodigd om zich aan te sluiten bij een register waar details over hun klinische bevindingen, relevante onderzoeken en klinische resultaten worden opgeslagen voor mogelijke toekomstige referentie in een database. Daarnaast wordt patiënten ook gevraagd of er een ECG van 6 minuten bij hen kan worden gemaakt. De klinische coördinatoren voeren de 3 aderlatingen uit, die moeten plaatsvinden binnen de volgende periodes na de presentatietrekking om in het onderzoek te worden opgenomen:

Tekenvenster periode na presentatie tekenen 0u 0-30 min

1. u 60-90 min
2. u 120 - 150 min

Specimens worden verzameld in gelbuizen van 5,0 ml (Serum Separator Tube). Bij elke patiënt wordt in totaal ongeveer 15 ml bloed afgenomen. Het bloedmonster wordt verwerkt in het National Heart Centre Singapore (NHCS) laboratorium. De klinische coördinatoren bewaren het serum van elke patiënt in 2 afzonderlijke flacons en vriezen ze in de vriezer bij ≤-80°C. De ingevroren serummonsters zullen worden gebruikt om de hsTnI-assays uit te voeren op de Abbott ARCHITECT i2000-analysator in NHCS en de ACCESS AccuTnI+3-assays op de Beckman Coulter UniCel Dxl 800-analysator in SGH Pathology door respectievelijk de studiecoördinator en SGH Pathology-laboratoriummedewerkers.

Het Screening Case Report Form is vereist voor voltooiing en verzamelt informatie over 3 hoofdelementen: 1) begin/kenmerken van pijn op de borst; 2) uitgebreide demografische gegevens om de onderzoekspopulatie te beschrijven; en 3) gegevens voor het genereren van de TIMI-risicoscore (bijlage I).

Om het gebruik van 3D-vector-ECG te beoordelen, moet een doel van 1000 ECG's met 12 afleidingen worden opgehaald uit de elektrocardiografen bij de triage van de SGH-afdeling spoedeisende hulp, met de post-analyse die moet worden uitgevoerd bij NHCS. De opgehaalde ECG's worden geconverteerd naar 3D-vector-ECG en geanalyseerd om discriminerende parameters te extraheren die op betrouwbare wijze kunnen worden gebruikt om de aanwezigheid van ischemie te diagnosticeren en te lokaliseren. Nauwkeurigheid van de diagnoses zal worden getoetst aan de resultaten van verdere diagnostische tests die bij de patiënt worden uitgevoerd in de normale loop van de behandeling. Uit de analyse van deze 1000 records zal de gevoeligheid en specificiteit van het 3D-vector-ECG voor het lokaliseren van acuut coronair syndroom worden berekend.

4.0 Bestellingen voor laboratoriumtests, bloedafnames en analyses

Na klinische beoordeling van de patiënt door een ER-arts, kan de arts voor klinische doeleinden een aanvullende troponine bestellen die zal worden toegepast op de tijd nul "presentatie" bloedafname. Evenzo kan een troponine van 2 uur worden besteld voor klinische doeleinden.

De analyse van Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3-assays zal plaatsvinden op het UniCel DxI 800-immunoassaysysteem in het Singapore General Hospital (SGH) Pathology. De analyse van de ARCHITECT hsTnI-assay vindt plaats op de Abbott ARCHITECT i2000-analysator in het National Heart Centre Singapore (NHCS) Laboratory. Kalibratie, kalibratieverificatie, cross-over validatie en dagelijkse kwaliteitscontrole voor de hsTnI-assay zullen worden uitgevoerd door medische technologen in combinatie met de normale laboratoriumwerkzaamheden.

6.0 Studieduur

Er wordt verwacht dat 4.000 patiënten in de studie zullen zijn opgenomen in een periode van 5 jaar vanaf de dag van werving. Werving van nieuwe patiënten stopt zodra 4.000 patiënten zijn ingeschreven.

7.0 Gegevens ophalen

Laboratoriumgegevens worden opgeslagen in het SingHealth Informatiesysteem. Extractie van de gegevens zal worden bereikt door export naar een Excel-spreadsheet. Klinische gegevens worden afgedrukt en ingevoerd in een computerdatabase met behulp van een gestandaardiseerd meldingsformulier.

8.0 Telefoon/medische dossiers Follow-up

Studiepatiënten zullen op dag 30, jaar 1, jaar 2 en jaar 5 na werving telefonisch/medisch gecontacteerd worden voor eventuele klinische gebeurtenissen of symptomen die relevant zijn voor de beoordeling.