Bewertung von hsTnI bei der Behandlung von Patienten mit Brustschmerzen in der Notaufnahme (hsTnI)

Zweck

Der aktuelle Behandlungsstandardalgorithmus mit hochempfindlichem Troponin T (hsTnT) benötigt bis zu 6,5 Stunden, um ein ACS zu diagnostizieren. Die Daten werden basierend auf dem Zeitpunkt des Auftretens der Symptome und dem Geschlecht stratifiziert. Ein Gesundheitsökonomie- und Ergebnismodell wird unter Verwendung der optimalen hochempfindlichen Troponin I (hsTnI)-Grenzwerte und Entnahmezeiten angewendet, um die Kosten- und Ergebnisvorteile zu bestimmen, die aus einer optimalen Nutzung von hsTnI vorhergesagt werden.

Ein Brustschmerzregister wird eingerichtet, um hochempfindliches Troponin I (hsTnI) mit hochempfindlichem Troponin T (hsTnT) für alle Patienten zu vergleichen, die sich in der Notaufnahme vorstellen und eine Blutabnahme benötigen. Die Ergebnisse dieser Patienten werden über den Studienzeitraum verfolgt.

Der Zweck der Durchführung dieser Studienauswertung ist:

1. Verkürzung des Brustschmerzprotokolls für geeignete Patienten auf < 3 Stunden im Vergleich zum aktuellen 6-Stunden-Protokoll mit den neuesten hochempfindlichen Troponin-I-Assays.
2. Um die Gültigkeit von Abbott ARCHITECT i2000 und Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 mit einem beschleunigten Algorithmus im Vergleich zum Standard-Algorithmus für das akute Koronarsyndrom (ACS) und dem hochempfindlichen Troponin T (hsTnT)-Assay zu bestimmen, um auszuschließen oder auszuschließen in für ein ACS innerhalb von 3 Stunden nach Vorstellung in der Notaufnahme (ER) mit isoliertem Verdacht auf ACS.
3. Zur Festlegung der lokalen Referenznormen für hsTnI-Assays.

Darüber hinaus wird diese Studie auch versuchen, die Verwendung eines 3-D-Vektor-EKG-Systems zu validieren, das von Ngee Ann Polytechnic entwickelt wurde, um zu sehen, ob eine verbesserte Sensitivität und Spezifität für die Diagnose eines Myokardinfarkts im EKG unter Verwendung einer Vektorkardiographie anstelle einer herkömmlichen 12- EKG-Aufzeichnungen führen.

2.0 Geltungsbereich

Unter dem aktuellen klinischen Algorithmus am Singapore General Hospital erhalten ambulante Brustschmerzpatienten (CPP) bei Vorstellung in der Notaufnahme eine erste Bewertung, die ein EKG und eine Blutabnahme umfasst. Das Labor dreht und bewahrt das Blut auf, um zusätzliche Bestellungen für Herzmarker abzuwarten, wenn dies klinisch angezeigt ist. Bei anderen Brustschmerzpatienten, die mit dem Krankenwagen eintreffen, kann im Krankenwagen ein EKG abgenommen und die Ergebnisse an die Notaufnahme gefaxt werden. Diejenigen, die ein anfängliches EKG haben, das mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) übereinstimmt, erhalten eine sofortige Intervention. Patienten, bei denen kein STEMI festgestellt wurde, werden so schnell wie möglich von einem Arzt in der Notaufnahme auf klinische Anzeichen und Symptome von ACS sowie auf andere Diagnosen untersucht, die eine klinische Behandlung und/oder eine Krankenhauseinweisung erfordern. Patienten mit Verdacht auf ACS benötigen serielle Troponin-Messungen als wesentliche Informationen für das Ein- oder Ausschließen eines Myokardinfarkts ohne ST-Hebung (NSTEMI). Nach der Untersuchung des Patienten fügen die Notarztärzte der bei der Vorstellung entnommenen und im Labor aufbewahrten Probe eine hsTnT-Messung hinzu. Dieser zweite hsTnT-Wert wird zwei Stunden nach der Präsentation gezogen. Unter Verwendung des aktuellen Behandlungsstandards hsTnT-Tests und der universellen Definition wird ein akuter MI im Singapore General Hospital definiert als Troponinanstieg und/oder -abfall mit mindestens einem Wert über 30 pg/ml mit Symptomen, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten. Es gibt keine klare Definition des erforderlichen Anstiegs oder Abfalls. Der Referenzbereich für eine einzelne Troponin-T-Messung im Singapore General Hospital wird derzeit als anormal definiert, wenn er über 30 pg/ml liegt. In dieser Studie werden der ARCHITECT hsTnI-Assay und die Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3-Assays unter Verwendung der jeweiligen Abbott ARCHITECT- und Beckman Coulter UniCel DxI 800-Immunoassaysysteme mit hsTnT unter Verwendung eines Roche-Analysegeräts verglichen.

Troponin I ist ein empfindlicher Marker für Myokardnekrose, die aufgrund eines intraluminalen Koronarthrombus im Zusammenhang mit einer atherosklerotischen Plaqueruptur oder einem anderen spontanen Ereignis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) (MI Typ I) erhöht sein wird. STEMI-Patienten werden von dieser Studie ausgeschlossen. Der Umfang dieser Studie beschränkt sich auf das Ein- und Ausschließen von NSTEMI bei ER-Patienten mit Verdacht auf ACS und ohne andere bekannte Ursachen für erhöhtes Troponin.

Gesundheitsdatensätze und Kostendaten des Singapore General Hospital werden verwendet, um die Kostenauswirkungen eines alternativen Modells für die NSTEMI-Diagnose mit einem aggressiveren hsTnI-Algorithmus zu bewerten. Ein 30-tägiger telefonischer Nachsorgekontakt in den Jahren 1, 2 und 5 in Verbindung mit der Überprüfung der Krankenakte und Screening-Daten wird von Kardiologen verwendet, um die Diagnose zu bestimmen und das Ergebnis des Patienten zu bestätigen.

Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkte (NSTEMIs) weisen subtile Veränderungen in der Morphologie auf, die bei einem 12-Kanal-EKG möglicherweise nicht offensichtlich sind. Dies schränkt die Fähigkeit des 12-Kanal-EKGs ein, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von NSTEMIs eindeutig anzuzeigen. Das von Ngee Ann Polytechnic entwickelte 3-D-Vektor-EKG-System, das Ähnlichkeiten zur Vektorkardiographie (VCG, d. h. das Frank-Lead-System) aufweist, soll eine bessere Sensitivität gegenüber MI aufweisen als das routinemäßige 12-Kanal-EKG. Moderne grafische Benutzeroberflächentechniken, die vom 3-D-Vektor-EKG-System verwendet werden, machen die Interpretation einfacher als VKG. Außerdem sind die Elektrodenplatzierungen mit denen eines 12-Kanal-EKGs identisch. Das klinische Verfahren zur Erfassung der Signale wird nicht unterbrochen, was die Möglichkeit zur Integration in bestehende Arbeitsabläufe erhöht.

3.0 Studiendesign und -verfahren

Patienten mit Brustschmerzen werden im Wartebereich der Notaufnahme nach anfänglicher Triage und Ausschluss von STEMI und innerhalb von 1 Stunde nach der ersten Blutentnahme bei der Vorstellung identifiziert und eingewilligt. Für das Brustschmerzregister werden die Koordinatoren auch stationäre NHCS-Patienten zur Teilnahme einladen. Die klinischen Koordinatoren sind unter der Leitung der Prüfärzte des Studienteams dafür verantwortlich, geeignete Studienkandidaten für die Teilnahme an dieser Studie zu identifizieren. Sie unterstützen die Prüfärzte des Studienteams dabei, den Zweck der Studie zu erläutern und die Einverständniserklärung für zusätzliche Blutentnahmen sowie eine telefonische/medizinische Nachsorge-Ergebnisbefragung einzuholen. Die Patienten werden eingeladen, sich einem Register anzuschließen, in dem Einzelheiten zu ihren klinischen Befunden, relevanten Untersuchungen und klinischen Ergebnissen für eine mögliche zukünftige Bezugnahme in einer Datenbank gespeichert werden. Zusätzlich werden die Patienten gefragt, ob bei ihnen ein 6-Minuten-EKG durchgeführt werden kann. Die klinischen Koordinatoren führen die 3 Phlebotomieentnahmen durch, die innerhalb der folgenden Fensterperioden nach der Präsentationsentnahme erfolgen müssen, um in die Studie aufgenommen zu werden:

Ziehungszeitraum nach Präsentation Ziehung 0h 0-30 min

1. Std. 60-90 Min
2. Std. 120 - 150 Min

Die Proben werden in 5,0-ml-Gelröhrchen (Serum Separator Tube) gesammelt. Insgesamt werden jedem Patienten etwa 15 ml Blut entnommen. Die Blutprobe wird im Labor des National Heart Centre Singapore (NHCS) verarbeitet. Die klinischen Koordinatoren lagern das Serum jedes Patienten in 2 separaten Fläschchen und frieren sie im Gefrierschrank bei ≤ -80 °C ein. Die gefrorenen Serumproben werden verwendet, um die hsTnI-Assays auf dem Abbott ARCHITECT i2000-Analysegerät in NHCS und die ACCESS AccuTnI+3-Assays auf dem Beckman Coulter UniCel Dxl 800-Analysegerät in SGH-Pathologie durch den Studienkoordinator bzw. das Personal des SGH-Pathologie-Labors durchzuführen.

Das Screening-Fallberichtsformular ist zum Ausfüllen erforderlich und enthält Informationen zu 3 Schlüsselelementen: 1) Beginn/Merkmale von Brustschmerzen; 2) umfassende demografische Daten zur Beschreibung der Studienpopulation; und 3) Daten für die TIMI-Risikobewertungsgenerierung (Anhang I).

Um die Verwendung von 3D-Vektor-EKGs zu bewerten, muss ein Ziel von 1000 12-Kanal-EKGs von den Elektrokardiographen in der Triage der SGH-Notaufnahme abgerufen werden, wobei die Nachanalyse im NHCS durchgeführt wird. Die abgerufenen EKGs werden in 3D-Vektor-EKGs umgewandelt und analysiert, um Unterscheidungsparameter zu extrahieren, die zuverlässig zur Diagnose und Lokalisierung des Vorhandenseins von Ischämie verwendet werden können. Die Genauigkeit der Diagnosen wird mit den Ergebnissen weiterer diagnostischer Tests, die im normalen Behandlungsverlauf am Patienten durchgeführt werden, gegengeprüft. Aus der Analyse dieser 1000 Aufzeichnungen wird die Sensitivität und Spezifität des 3D-Vektor-EKGs zur Lokalisierung des akuten Koronarsyndroms berechnet.

4.0 Bestellungen von Labortests, Blutabnahmen und Analysen

Nach der klinischen Beurteilung des Patienten durch einen Notarzt kann ein zusätzliches Troponin für klinische Zwecke durch den Arzt bestellt werden, das bei der Blutentnahme zum Zeitpunkt Null bei der "Vorstellung" angewendet wird. Ebenso kann ein 2-Stunden-Troponin für klinische Zwecke bestellt werden.

Die Analyse der ACCESS AccuTnI+3-Assays von Beckman Coulter erfolgt auf dem UniCel DxI 800-Immunoassay-System im Singapore General Hospital (SGH) Pathology. Die Analyse des ARCHITECT hsTnI-Assays erfolgt auf dem Abbott ARCHITECT i2000-Analysegerät im Labor des National Heart Centre Singapore (NHCS). Kalibrierung, Kalibrierungsüberprüfung, Cross-Over-Validierung und tägliche Qualitätskontrolle für den hsTnI-Assay werden von Medizintechnikern in Verbindung mit dem normalen Laborbetrieb durchgeführt.

6.0 Studiendauer

Es wird erwartet, dass 4.000 Patienten in einem Zeitraum von 5 Jahren ab dem Tag der Rekrutierung in die Studie aufgenommen wurden. Die Rekrutierung neuer Patienten endet, nachdem 4.000 Patienten aufgenommen wurden.

7.0 Datenabruf

Labordaten werden im SingHealth-Informationssystem gespeichert. Die Extraktion der Daten erfolgt durch Export in eine Excel-Tabelle. Klinische Daten werden ausgedruckt und über ein standardisiertes Fallberichtsformular in eine Computerdatenbank eingegeben.

8.0 Nachverfolgung von Telefon-/Krankenakten

Studienpatienten werden an Tag 30, Jahr 1, Jahr 2 und Jahr 5 nach der Rekrutierung telefonisch/in medizinischen Aufzeichnungen kontaktiert, um klinische Ereignisse oder Symptome zu erfahren, die für die Entscheidung relevant sind.