Valutazione di hsTnI nella gestione dei pazienti con dolore toracico in Pronto Soccorso (hsTnI)

Scopo

L'attuale algoritmo standard di cura che utilizza la troponina T ad alta sensibilità (hsTnT) richiede fino a 6,5 ​​ore per diagnosticare una SCA. I dati saranno stratificati in base al tempo di insorgenza dei sintomi e al sesso. Verrà applicato un modello di economia sanitaria e di risultato utilizzando i valori di cut-off ottimali per la troponina I (hsTnI) ad alta sensibilità e i tempi di estrazione per determinare i costi e i benefici dei risultati previsti dall'utilizzo ottimale di hsTnI.

Verrà istituito un registro del dolore toracico per confrontare la troponina I ad alta sensibilità (hsTnI) rispetto alla troponina T ad alta sensibilità (hsTnT) per tutti i pazienti che si presentano al pronto soccorso e richiedono un prelievo di sangue. I risultati di questi pazienti saranno monitorati durante il periodo di studio.

Lo scopo di condurre questa valutazione dello studio è:

1. Ridurre il protocollo del dolore toracico per i pazienti idonei a <3 ore rispetto all'attuale protocollo di 6 ore con i più recenti dosaggi della troponina I ad alta sensibilità.
2. Per determinare la validità di Abbott ARCHITECT i2000 e Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 con un algoritmo accelerato rispetto all'algoritmo standard di cura per la sindrome coronarica acuta (ACS) e al test della troponina T ad alta sensibilità (hsTnT), per escludere o escludere in per una ACS entro 3 ore dalla presentazione al pronto soccorso (ER) con sospetta ACS isolata.
3. Stabilire le norme di riferimento locali per i dosaggi hsTnI.

Inoltre, questo studio cercherà anche di convalidare l'uso di un sistema ECG vettoriale 3-D sviluppato da Ngee Ann Polytechnic, per vedere se è possibile ottenere una migliore sensibilità e specificità per la diagnosi di infarto miocardico sull'ECG utilizzando la vectorcardiografia piuttosto che la 12- registrazioni dell'elettrocardiogramma.

2.0 Ambito

In base all'attuale algoritmo clinico presso il Singapore General Hospital, i pazienti ambulatoriali con dolore toracico (CPP) ricevono una valutazione iniziale al momento della presentazione al pronto soccorso che include un ECG e un prelievo di sangue. Il laboratorio fa girare e trattiene il sangue in attesa di ordini aggiuntivi per marcatori cardiaci se clinicamente indicati. Altri pazienti con dolore toracico che arrivano in ambulanza possono ricevere l'ECG in ambulanza ei risultati inviati via fax al pronto soccorso. Coloro che hanno un ECG iniziale coerente con un infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) ricevono un intervento immediato. I pazienti che non hanno lo STEMI identificato vengono valutati da un medico di pronto soccorso il prima possibile per segni e sintomi clinici di ACS, nonché altre diagnosi che richiedono un trattamento clinico e/o il ricovero in ospedale. I pazienti con sospetta SCA richiedono misurazioni seriali della troponina come informazione essenziale per la regola o l'esclusione di un infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Dopo aver visto il paziente, i medici del pronto soccorso aggiungeranno una misurazione hsTnT al campione prelevato alla presentazione e conservato in laboratorio. Questo secondo valore hsTnT viene disegnato due ore dopo la presentazione. Utilizzando l'attuale test hsTnT standard di cura e la definizione universale, un infarto del miocardio acuto al Singapore General Hospital è definito come un aumento e/o diminuzione della troponina con almeno un valore superiore a 30 pg/ml con sintomi indicativi di ischemia miocardica. Non esiste una definizione chiara della quantità di aumento o diminuzione richiesta. L'intervallo di riferimento per una singola misurazione della troponina T presso il Singapore General Hospital è attualmente definito come anormale se superiore a 30 pg/mL. Questo studio confronterà il test ARCHITECT hsTnI e i test Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 utilizzando i rispettivi sistemi di immunodosaggio Abbott ARCHITECT e Beckman Coulter UniCel DxI 800, con hsTnT utilizzando l'analizzatore Roche.

La troponina I è un marcatore sensibile della necrosi miocardica, che sarà elevata a causa di un trombo coronarico intraluminale correlato alla rottura della placca aterosclerotica o ad altri eventi spontanei di malattia coronarica (CAD) (MI di tipo I). I pazienti con STEMI saranno esclusi da questo studio. Lo scopo di questo studio sarà limitato alla regola e all'esclusione di NSTEMI nei pazienti con ER con sospetta SCA e nessun'altra causa nota di troponina elevata.

I set di dati sanitari ei dati sui costi del Singapore General Hospital verranno utilizzati per valutare l'impatto sui costi di un modello alternativo per la diagnosi di NSTEMI con un algoritmo hsTnI più aggressivo. Un contatto telefonico di follow-up di 30 giorni, anno 1, 2 e 5 in combinazione con la revisione della cartella clinica e i dati di screening saranno utilizzati dai cardiologi per determinare la diagnosi e confermare l'esito del paziente.

Gli infarti del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) presentano sottili cambiamenti nella morfologia che potrebbero non essere evidenti su un ECG a 12 derivazioni. Ciò limita la capacità dell'ECG a 12 derivazioni di indicare affermativamente la presenza o l'assenza di NSTEMI. Si ipotizza che il sistema ECG vettoriale 3-D sviluppato da Ngee Ann Polytechnic, che presenta somiglianze con la cardiografia vettoriale (VCG, ovvero il sistema di derivazioni Frank), abbia una migliore sensibilità all'IM rispetto all'ECG di routine a 12 derivazioni. Le moderne tecniche di interfaccia utente grafica utilizzate dal sistema 3-D Vector ECG rendono l'interpretazione più semplice rispetto al VCG. Inoltre, poiché i posizionamenti degli elettrodi sono identici a un ECG a 12 derivazioni. La procedura clinica per l'acquisizione dei segnali non viene interrotta, aumentandone la fattibilità per l'integrazione nel flusso di lavoro esistente.

3.0 Progettazione e procedure dello studio

I pazienti con dolore toracico saranno identificati e acconsentiti nell'area di attesa del pronto soccorso dopo il triage iniziale e l'esclusione di STEMI ed entro 1 ora dal prelievo di sangue iniziale alla presentazione. Per il registro del dolore toracico, i coordinatori inviteranno anche i pazienti ricoverati del NHCS a partecipare. I coordinatori clinici, sotto la guida degli investigatori del gruppo di studio, saranno responsabili di identificare i candidati allo studio appropriati per partecipare a questo studio. Aiuteranno gli investigatori del team dello studio a spiegare lo scopo dello studio e ottenere il consenso informato per ulteriori prelievi di sangue, nonché un sondaggio di follow-up sui risultati delle cartelle cliniche/telefoniche. I pazienti saranno invitati a iscriversi a un registro in cui i dettagli riguardanti i loro risultati clinici, le indagini pertinenti e gli esiti clinici saranno archiviati per un possibile riferimento futuro in un database. Inoltre, ai pazienti verrà anche chiesto se è possibile eseguire un ECG di 6 minuti su di loro. I coordinatori clinici eseguiranno i 3 prelievi di flebotomia, che devono avvenire entro i seguenti periodi finestra dopo il sorteggio della presentazione per essere inclusi nello studio:

Periodo della finestra di sorteggio dopo il sorteggio della presentazione 0h 0-30 min

1. ore 60-90 min
2. ore 120 - 150 min

I campioni saranno raccolti in provette di gel da 5,0 ml (provette con separatore di siero). Verrà raccolto un totale di circa 15 ml di sangue da ciascun paziente. Il campione di sangue verrà elaborato presso il laboratorio del National Heart Center Singapore (NHCS). I coordinatori clinici conserveranno il siero di ciascun paziente in 2 fiale separate e le congeleranno nel congelatore a ≤-80°C. I campioni di siero congelati verranno utilizzati per eseguire i test hsTnI sull'analizzatore Abbott ARCHITECT i2000 in NHCS e i test ACCESS AccuTnI+3 sull'analizzatore Beckman Coulter UniCel Dxl 800 in SGH Pathology rispettivamente dal coordinatore dello studio e dal personale del laboratorio di SGH Pathology.

Il Case Report Form di screening è necessario per il completamento e raccoglierà informazioni su 3 elementi chiave: 1) insorgenza/caratteristiche del dolore toracico; 2) dati demografici completi per descrivere la popolazione dello studio; e 3) dati per la generazione del punteggio di rischio TIMI (Appendice I).

Per valutare l'uso dell'ECG 3D-Vector, è necessario recuperare un target di 1000 ECG a 12 derivazioni dagli elettrocardiografi del triage del dipartimento di emergenza SGH, con la post-analisi da eseguire presso NHCS. Gli ECG recuperati saranno convertiti in ECG vettoriali 3D e analizzati per estrarre parametri discriminanti che possono essere utilizzati in modo affidabile per diagnosticare e localizzare la presenza di ischemia. L'accuratezza delle diagnosi sarà controverificata con i risultati di ulteriori test diagnostici eseguiti sul paziente nel normale corso del trattamento. Dall'analisi di queste 1000 registrazioni, verranno calcolate la sensibilità e la specificità dell'ECG 3D-Vector per localizzare la sindrome coronarica acuta.

4.0 Ordini di test di laboratorio, prelievi di sangue e analisi

Dopo la valutazione clinica del paziente da parte di un medico del pronto soccorso, il medico può ordinare una troponina aggiuntiva per scopi clinici che verrà applicata al prelievo di sangue di "presentazione" del tempo zero. Allo stesso modo, una troponina di 2 ore può essere richiesta per scopi clinici.

L'analisi dei saggi Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 si svolgerà sul sistema di immunodosaggio UniCel DxI 800 presso il Singapore General Hospital (SGH) Pathology. L'analisi del test ARCHITECT hsTnI si svolgerà sull'analizzatore Abbott ARCHITECT i2000 nel laboratorio del National Heart Centre Singapore (NHCS). La calibrazione, la verifica della calibrazione, la convalida incrociata e il controllo di qualità giornaliero per il dosaggio hsTnI saranno eseguiti da tecnici medici in concomitanza con le normali operazioni di laboratorio.

6.0 Durata dello studio

Si prevede che 4.000 pazienti siano stati inclusi nello studio in un periodo di 5 anni dal giorno del reclutamento. Il reclutamento di nuovi pazienti terminerà dopo l'arruolamento di 4.000 pazienti.

7.0 Recupero dati

I dati di laboratorio saranno archiviati nel sistema informativo SingHealth. L'estrazione dei dati verrà eseguita mediante l'esportazione in un foglio di calcolo Excel. I dati clinici verranno stampati e inseriti in un database informatico utilizzando un modulo standardizzato di case report.

8.0 Telefono/cartella clinica Follow-up

I pazienti dello studio saranno contattati telefonicamente/cartella clinica il giorno 30, anno 1, anno 2 e anno 5 dopo l'arruolamento per eventuali eventi clinici o sintomi che saranno rilevanti per l'aggiudicazione.