Ocena hsTnI w leczeniu pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym (hsTnI)

Zamiar

Obecny standardowy algorytm opieki wykorzystujący troponinę T o wysokiej czułości (hsTnT) wymaga do 6,5 godziny na zdiagnozowanie OZW. Dane zostaną uwarstwione na podstawie czasu wystąpienia objawów i płci. Zastosowany zostanie model ekonomiki zdrowia i wyników z wykorzystaniem optymalnych wartości odcięcia troponiny I (hsTnI) o wysokiej czułości i czasów pobrania w celu określenia kosztów i korzyści przewidywanych z optymalnego wykorzystania hsTnI.

Utworzony zostanie rejestr bólu w klatce piersiowej w celu porównania troponiny I o wysokiej czułości (hsTnI) z troponiną T o wysokiej czułości (hsTnT) u wszystkich pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy i wymagających pobrania krwi. Wyniki tych pacjentów będą śledzone w okresie badania.

Celem przeprowadzenia ewaluacji tego badania jest:

1. Skrócenie protokołu bólu w klatce piersiowej dla odpowiednich pacjentów do < 3 godzin w porównaniu z obecnym protokołem 6 godzin z najnowszymi testami troponiny I o wysokiej czułości.
2. Aby określić ważność testów Abbott ARCHITECT i2000 i Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 z przyspieszonym algorytmem w porównaniu ze standardowym algorytmem leczenia ostrego zespołu wieńcowego (ACS) i testem troponiny T (hsTnT) o wysokiej czułości, w celu wykluczenia lub wykluczenia w przypadku OZW w ciągu 3 godzin od zgłoszenia się na izbę przyjęć z izolowanym podejrzeniem OZW.
3. Ustalenie lokalnych norm referencyjnych dla testów hsTnI.

Ponadto niniejsze badanie będzie miało na celu zweryfikowanie zastosowania systemu 3-D Vector EKG opracowanego przez Ngee Ann Polytechnic, aby sprawdzić, czy lepszą czułość i swoistość w diagnostyce zawału mięśnia sercowego na podstawie EKG można osiągnąć za pomocą kardiografii wektorowej zamiast konwencjonalnej 12- zapisy EKG odprowadzeń.

2.0 Zakres

Zgodnie z obecnym algorytmem klinicznym w Szpitalu Ogólnym w Singapurze, ambulatoryjny pacjent z bólem w klatce piersiowej (CPP) otrzymuje wstępną ocenę po przybyciu na ostry dyżur, która obejmuje badanie EKG i pobranie krwi. Laboratorium wiruje i zatrzymuje krew w oczekiwaniu na dodatkowe zamówienia na markery sercowe, jeśli istnieją wskazania kliniczne. Inni pacjenci z bólem w klatce piersiowej przybywający karetką mogą mieć wykonane EKG w karetce i wyniki przesłane faksem na ostry dyżur. Osoby, które mają początkowe EKG zgodne z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), otrzymują natychmiastową interwencję. Pacjenci, u których nie rozpoznano STEMI, są oceniani przez lekarza SOR tak szybko, jak to możliwe, pod kątem klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych OZW, a także innych rozpoznań wymagających leczenia klinicznego i/lub hospitalizacji. Pacjenci z podejrzeniem OZW wymagają seryjnych oznaczeń troponiny jako niezbędnych informacji do wykluczenia lub wykluczenia zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Po obejrzeniu pacjenta lekarze SOR dodadzą pomiar hsTnT do próbki pobranej podczas prezentacji i przechowywanej w laboratorium. Ta druga wartość hsTnT jest pobierana dwie godziny po prezentacji. Stosując obecny standardowy test hsTnT i uniwersalną definicję, ostry zawał mięśnia sercowego w Singapore General Hospital definiuje się jako wzrost i/lub spadek troponiny o co najmniej jedną wartość powyżej 30 pg/ml z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego. Nie ma jasnej definicji wymaganego wzrostu lub spadku. Zakres referencyjny dla pojedynczego pomiaru troponiny T w Singapore General Hospital jest obecnie definiowany jako nieprawidłowy, jeśli przekracza 30 pg/ml. W tym badaniu porównane zostaną testy ARCHITECT hsTnI i Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 przy użyciu odpowiednich systemów immunooznaczeń Abbott ARCHITECT i Beckman Coulter UniCel DxI 800 z hsTnT przy użyciu analizatora Roche.

Troponina I jest czułym markerem martwicy mięśnia sercowego, którego poziom będzie podwyższony z powodu zakrzepicy w świetle naczyń wieńcowych związanej z pęknięciem blaszki miażdżycowej lub innym zdarzeniem samoistnej choroby wieńcowej (MI typu I). Pacjenci ze STEMI zostaną wykluczeni z tego badania. Zakres tego badania będzie ograniczony do wykluczenia i wykluczenia NSTEMI u pacjentów z ostrym dyżurem z podejrzeniem OZW i bez innych znanych przyczyn podwyższonego poziomu troponiny.

Zestawy danych opieki zdrowotnej i dane dotyczące kosztów szpitala ogólnego w Singapurze zostaną wykorzystane do oceny wpływu na koszty alternatywnego modelu diagnozy NSTEMI z bardziej agresywnym algorytmem hsTnI. Kardiolodzy wykorzystają 30-dniowy kontakt telefoniczny w 1., 2. i 5. roku w połączeniu z przeglądem dokumentacji medycznej i danymi z badań przesiewowych w celu ustalenia diagnozy i potwierdzenia wyniku leczenia pacjenta.

Zawały mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) mają subtelne zmiany w morfologii, które mogą nie być oczywiste na 12-odprowadzeniowym EKG. Ogranicza to zdolność 12-odprowadzeniowego EKG do potwierdzenia obecności lub braku NSTEMI. Postuluje się, że system 3-D Vector EKG opracowany przez Ngee Ann Polytechnic, który ma podobieństwa do kardiografii wektorowej (VCG, tj. system odprowadzeń Franka), ma lepszą czułość na MI niż rutynowe 12-odprowadzeniowe EKG. Nowoczesne techniki graficznego interfejsu użytkownika stosowane w systemie 3-D Vector EKG sprawiają, że interpretacja jest łatwiejsza niż VCG. Dodatkowo, ponieważ rozmieszczenie elektrod jest identyczne jak w przypadku 12-odprowadzeniowego EKG. Procedura kliniczna pozyskiwania sygnałów nie jest zakłócana, co zwiększa jej przydatność do integracji z istniejącym przepływem pracy.

3.0 Projekt badania i procedury

Pacjenci z bólem w klatce piersiowej będą identyfikowani i zatwierdzani w poczekalni na ostrym dyżurze po wstępnej selekcji i wykluczeniu STEMI oraz w ciągu 1 godziny od pierwszego pobrania krwi podczas zgłoszenia. W przypadku rejestru bólu w klatce piersiowej koordynatorzy zaproszą również do udziału pacjentów hospitalizowanych w ramach NHCS. Koordynatorzy kliniczni, pod kierownictwem badaczy zespołu badawczego, będą odpowiedzialni za identyfikację odpowiednich kandydatów do udziału w tym badaniu. Pomogą oni badaczom zespołu badawczego w wyjaśnieniu celu badania i uzyskaniu świadomej zgody na dodatkowe pobranie krwi, a także w telefonicznym/kontynuacyjnym badaniu wyników dokumentacji medycznej. Pacjenci zostaną zaproszeni do rejestru, w którym będą przechowywane szczegółowe informacje dotyczące ich wyników klinicznych, odpowiednich badań i wyników klinicznych do ewentualnego wykorzystania w przyszłości w bazie danych. Dodatkowo pacjenci zostaną zapytani, czy można wykonać u nich 6-minutowe EKG. Koordynatorzy kliniczni przeprowadzą 3 losowania upuszczania krwi, które muszą mieć miejsce w następujących okresach po losowaniu prezentacyjnym, aby można je było uwzględnić w badaniu:

Losowanie Okres po losowaniu prezentacji 0h 0-30 min

1. godz. 60-90 min
2. godz. 120 - 150 min

Próbki zostaną pobrane do probówek żelowych o pojemności 5,0 ml (probówki z separatorem surowicy). Od każdego pacjenta zostanie pobrane łącznie około 15 ml krwi. Próbka krwi zostanie przetworzona w laboratorium National Heart Center Singapore (NHCS). Koordynatorzy kliniczni będą przechowywać surowicę każdego pacjenta w 2 oddzielnych fiolkach i zamrażać je w zamrażarce w temperaturze ≤-80°C. Zamrożone próbki surowicy zostaną wykorzystane do wykonania testów hsTnI na analizatorze Abbott ARCHITECT i2000 w NHCS oraz testów ACCESS AccuTnI+3 na analizatorze Beckman Coulter UniCel Dxl 800 w SGH Pathology odpowiednio przez koordynatora badań i pracowników laboratorium SGH Pathology.

Do wypełnienia wymagany jest formularz zgłoszenia przypadku badania przesiewowego, który zawiera informacje dotyczące 3 kluczowych elementów: 1) początek/charakterystyka bólu w klatce piersiowej; 2) kompleksowe dane demograficzne opisujące badaną populację; oraz 3) dane do generowania oceny ryzyka TIMI (Załącznik I).

Aby ocenić zastosowanie 3D-Vector EKG, należy pobrać z elektrokardiografów w SGH segregację docelową 1000 12-odprowadzeniowych EKG, a późniejszą analizę przeprowadzić w NHCS. Pobrane EKG zostaną przekształcone w 3D-wektorowe EKG i przeanalizowane w celu wyodrębnienia parametrów rozróżniających, które można wiarygodnie wykorzystać do zdiagnozowania i zlokalizowania obecności niedokrwienia. Trafność postawionych rozpoznań będzie konfrontowana z wynikami dalszych badań diagnostycznych wykonywanych na pacjencie w toku normalnego leczenia. Na podstawie analizy tych 1000 zapisów zostanie obliczona czułość i swoistość trójwymiarowego wektorowego EKG w celu zlokalizowania ostrego zespołu wieńcowego.

4.0 Zlecenia na badania laboratoryjne, pobieranie krwi i analizy

Po ocenie klinicznej pacjenta przez lekarza SOR, lekarz może zlecić dodatkową troponinę do celów klinicznych, która zostanie zastosowana do pobrania krwi „prezentacyjnej” w czasie zerowym. Podobnie można zamówić 2-godzinną troponinę w celach klinicznych.

Analiza testów Beckman Coulter ACCESS AccuTnI+3 zostanie przeprowadzona na systemie testów immunologicznych UniCel DxI 800 w Singapore General Hospital (SGH) Pathology. Analiza testu ARCHITECT hsTnI zostanie przeprowadzona na analizatorze Abbott ARCHITECT i2000 w laboratorium National Heart Center Singapore (NHCS). Kalibracja, weryfikacja kalibracji, walidacja krzyżowa i codzienna kontrola jakości testu hsTnI będą przeprowadzane przez techników medycznych w połączeniu z normalnymi działaniami laboratoryjnymi.

6.0 Czas trwania badania

Oczekuje się, że badaniem zostanie objętych 4000 pacjentów w okresie 5 lat od dnia rekrutacji. Rekrutacja nowych pacjentów zakończy się po zarejestrowaniu 4000 pacjentów.

7.0 Odzyskiwanie danych

Dane laboratoryjne będą przechowywane w Systemie Informatycznym SingHealth. Ekstrakcja danych zostanie zrealizowana poprzez eksport do arkusza kalkulacyjnego Excel. Dane kliniczne zostaną wydrukowane i wprowadzone do komputerowej bazy danych na ustandaryzowanym formularzu opisu przypadku.

8.0 Kontakt telefoniczny/dokumentacja medyczna

Pacjenci biorący udział w badaniu będą kontaktowani telefonicznie/z dokumentacją medyczną w dniu 30, roku 1, roku 2 i roku po rekrutacji w sprawie jakichkolwiek zdarzeń klinicznych lub objawów, które będą istotne dla rozstrzygnięcia.