Effekten av proporsjonal assistert ventilasjon på dyspné og asynkroni hos mekanisk ventilerte pasienter (DYS-PAV)

Rasjonell I motsetning til kontrollert mekanisk ventilasjon, opprettholder partielle moduser for assistert ventilasjon et visst nivå av spontan aktivitet av åndedrettsmusklene. Som en konsekvens kan assistert ventilasjon bidra til å forhindre respiratorindusert diafragmadysfunksjon (1-3), forbedre gassutvekslingen (4), redusere bruken av beroligende midler, som til slutt kan forkorte avvenning fra mekanisk ventilasjon (5).

Den mest brukte partielle ventilasjonsassistansemodusen er trykkstøtteventilasjon (PSV) (6), der et konstant forhåndsinnstilt trykknivå hjelper hver inspirasjon uavhengig av pasientens inspirasjonsanstrengelse. Mismatch mellom pasientbehov og nivå av assistanse, som etterforskerne vil kalle pasient-ventilator-dysharmoni i dette prosjektet, er derfor mulig og kan være potensielt skadelig. På den ene siden kan underassistanse indusere luftveis ubehag og dyspné (7), som er en umiddelbar årsak til lidelse, genererer angst og er en kilde til forsinkede nevropsykologiske følgetilstander som mørke respiratoriske erindringer og posttraumatiske stresslidelser(8-12) . På den annen side kan overassistanse forårsake lungeoverspenning og volutrauma (13). Til slutt kan både underassistanse og overassistanse generere pasient-ventilatorasynkroni som er assosiert med dårligere kliniske resultater (14). Merk at underassistanse sannsynligvis er assosiert med en asynkronitet kalt dobbeltutløsing, mens overassistanse oftere er assosiert med ineffektiv innsats(15).

Proporsjonale moduser for mekanisk ventilasjon er designet for å overvinne denne svakheten til (PSV). Faktisk, i motsetning til PSV som gir et konstant nivå av assistanse uavhengig av pasientens inspiratoriske innsats, justerer proporsjonale ventilasjonsmoduser mengden assistanse som leveres i forhold til pasientens innsats. Proporsjonal assistert ventilasjon (PAV) er en av disse modusene og justerer respiratorassistanse til aktiviteten til respirasjonsmuskler beregnet av en algoritme (16-23). Tidligere studier har vist de potensielle fordelene med PAV for å forhindre risiko for overassistanse(24) og i sin tur redusere forekomsten av ineffektiv innsats (25-28). I tillegg øker PAV variasjonen i pustemønsteret (17, 20-23, 29-32). Til dags dato er data om virkningen av PAV på dyspné og pasientrespiratorasynkroni knappe (24-28, 33). De fleste av disse arbeidene har blitt utført hos friske personer eller hos ICU-pasienter uten alvorlig dyspné eller alvorlig asynkroni (24-28, 33). Så vidt vi vet er det ingen data hos pasienter med alvorlig pasient-ventilator dysharmoni.

Fordi PAV justerer assistansenivået til aktiviteten til respirasjonsmuskulaturen, et surrogat av respirasjonsdriften, er det lovlig å anta at PAV skal forhindre alvorlig pasient-ventilator-dysharmoni, definert som enten alvorlig dyspné eller alvorlig pasient-ventilator-asynkroni.

Målet med dette forskningsforslaget er å evaluere virkningen av PAV på dyspné og pasient-ventilatorasynkroni i ICU mekanisk ventilerte pasienter på intensivavdeling med alvorlig pasient-ventilator disharmoni definert som enten alvorlig dyspné eller alvorlig pasient-ventilator asynkroni.

De spesifikke målene er å sammenligne virkningen av en bytte av ventilatormodus fra PSV til PAV hos disse pasientene i form av:

1. Intensiteten av dyspné kvantifisert ved en visuell analogisk skala for selvevaluering og av to elektrofysiologiske verktøy som elektromyogrammet til ekstradiafragmatiske inspirasjonsmuskler og de preinspiratoriske potensialene på elektroencefalogrammet (se nedenfor, Pasienter og metoder).
2. Forekomsten av to store pasient-ventilatorasynkronier som er ineffektiv innsats og dobbel utløsende (se nedenfor, Pasienter og metoder).

Materialer og metoder brukt og statistiske metoder

Denne observasjonelle, enkeltsenter prospektive studien vil bli utført på den medisinske intensivavdelingen (ICU) ved Respiratory and ICU Division ved Pitié-Salpêtrière sykehus, Paris, Frankrike.

1. Populasjon, prøvetaking Inkludering av pasienter vil skje etter informert pasient og innhentet informert samtykke.

1.1 Inklusjonskriterier Pasienter vil bli inkludert så snart de oppfyller følgende kriterier.

• Intubasjon og mekanisk ventilasjon for en respiratorisk årsak med alvorlig hypoksemi definert som et PaO2 til FiO2-forhold
• PSV ventilasjon i > 6 timer.
• Alvorlig pasient-ventilator disharmoni
• Beslutning fra pasientansvarlig lege om å bytte mekanisk ventilasjon fra PSV-modus til PAV.
• Gjenværende varighet av mekanisk ventilasjon estimert ≥ 24 timer. 1.2 Eksklusjonskriterier Eksklusjonskriterier vil være som følger.
• Alvorlig hypoksemi definert som et forhold mellom PaO2 og FiO2
• Delirium i henhold til CAM-ICU (1)
• Hemodynamisk ustabilitet definert av behovet for intravenøs væske eller katekolamin i løpet av de foregående 24 timene.

• Alder

  2 Studiedesign Et første 10-minutters opptak i PSV vil bli utført. Dyspné-VAS, IC-RDOS vil bli målt ved begynnelsen og slutten av denne perioden. EMG og EEG vil bli registrert fortløpende. Pasientene vil deretter bli byttet til PAV.

PAV-modusen vil bli levert av Puritan Bennett 980 ventilator (Covidien, Boulder, USA). Nivåene av PEEP og FiO2 vil holdes konstante. Assistansenivået i PAV, kalt %-assistanse vil bli satt for å holde pasienten i en respirasjonsanstrengelsessone tilsvarende et respiratorisk muskeltrykktidsprodukt (PTPmus) mellom 50 og 150 cm H2O • s/min (8). Siden det ikke er mulig å beregne PTPmus direkte ved sengekanten, vil etterforskerne bruke som en erstatning hovedkomponenten, trykktoppmuskelen i luftveiene i henhold til forrige rapport fra Carteaux et al.(8). Denne innstillingen har blitt grundig beskrevet og bruken av den har vært gjenstand for en mulighetsstudie hos 50 pasienter. Etter en 10-minutters stabiliseringsperiode vil et 10-minutters opptak bli utført. Dyspné-VAS, IC-RDOS vil bli målt ved begynnelsen og slutten av denne perioden. EMG og EEG vil bli registrert fortløpende.

Under hele prosedyren vil de vanlige hemodynamiske og respiratoriske variablene - ikke-invasivt blodtrykk eller invasivt om noen, pulsoksymetri, respirasjonsfrekvens - bli overvåket kontinuerlig.

4 Statistisk analyse Statistisk analyse vil bli utført med Prism 5.0-programvaren (GraphPad Software, USA). Fordelingen etterfulgt av de analyserte dataene vil bli evaluert ved normalitetstesten til Kolmogorov-Smirnov. Sannsynlighet for type I feil p mindre enn eller lik 0,05 vil bli ansett som statistisk signifikant. For å undersøke effekten av ventilasjonsmodus, vil beskrivelsene av dyspné, amplituden til EMG samt PPI bli sammenlignet med en Mann-Whitney test. Prevalensen av hovedasynkronier vil bli sammenlignet med en