Effekten av proportionell assisterad ventilation på dyspné och asynkroni hos mekaniskt ventilationspatienter (DYS-PAV)

Rationell I motsats till kontrollerad mekanisk ventilation, bibehåller partiella former av assisterad ventilation en viss nivå av spontan aktivitet av andningsmusklerna. Som en konsekvens kan assisterad ventilation bidra till att förhindra ventilatorinducerad diafragmadysfunktion (1-3), förbättra gasutbytet (4), minska användningen av lugnande medel, vilket i slutändan kan förkorta avvänjningen från mekanisk ventilation (5).

Det mest använda läget för partiell ventilation är tryckstödsventilation (PSV) (6), där en konstant förinställd trycknivå hjälper varje inandning oavsett patientens inandningsansträngning. Missmatchning mellan patientbehov och nivå av assistans, som utredarna kommer att kalla patient-ventilator-dysharmoni i detta projekt är därför möjlig och kan vara potentiellt skadlig. Å ena sidan kan underassistans inducera andningsbesvär och andnöd (7), vilket är en omedelbar orsak till lidande, genererar ångest och är en källa till fördröjda neuropsykologiska följdsjukdomar som mörka respiratoriska minnen och posttraumatiska stressyndrom (8-12) . Å andra sidan kan överassistans orsaka lungöverdrivning och volutrauma (13). Slutligen kan både underassistans och överassistans generera patient-ventilatorasynkroni som är associerad med sämre kliniska resultat (14). Uppmärksammat är att underassistans sannolikt associeras med en asynkronitet som kallas dubbeltriggning medan överassistans oftare förknippas med ineffektiva ansträngningar(15).

Proportionella metoder för mekanisk ventilation har utformats för att övervinna denna svaghet hos (PSV). I motsats till PSV som ger en konstant nivå av assistans oavsett patientens inandningsansträngning, justerar proportionella ventilationslägen mängden assistans som levereras med hänsyn till patientens ansträngningar. Proportional Assisted Ventilation (PAV) är ett av dessa lägen och anpassar ventilatorassistansen till aktiviteten hos andningsmusklerna uppskattad med en algoritm (16-23). Tidigare studier har visat de potentiella fördelarna med PAV för att förhindra risken för överassistans(24) och i sin tur minska förekomsten av ineffektiva ansträngningar (25-28). Dessutom ökar PAV variabiliteten i andningsmönstret (17, 20-23, 29-32). Hittills är data om påverkan av PAV på dyspné och patientventilatorasynkroni knappa (24-28, 33). De flesta av dessa arbeten har utförts på friska försökspersoner eller på intensivvårdspatienter utan svår dyspné eller svår asynkron (24-28, 33). Såvitt vi vet finns det inga data från patienter med allvarlig patient-ventilator dysharmoni.

Eftersom PAV justerar nivån av assistans till aktiviteten av andningsmusklerna, ett surrogat av andningsdriften, är det tillåtet att anta att PAV ska förhindra allvarlig patient-ventilator-dysharmoni, definierad som antingen svår dyspné eller svår patient-ventilatorasynkroni.

Syftet med föreliggande forskningsförslag är att utvärdera effekten av PAV på dyspné och patient-ventilatorasynkroni hos ICU mekaniskt ventilerade patienter på intensivvård med allvarlig patient-ventilator disharmoni definierad som antingen svår dyspné eller svår patient-ventilator asynkroni.

De specifika målen är att hos dessa patienter jämföra effekten av ett byte av ventilatorläget från PSV till PAV i termer av:

1. Intensiteten av dyspné kvantifierad genom en visuell analog skala för självutvärdering och med två elektrofysiologiska verktyg såsom elektromyogrammet av extradiafragmatiska inandningsmuskler och de pre-inspiratoriska potentialerna på elektroencefalogrammet (se nedan, Patienter och metoder).
2. Prevalensen av två stora patient-ventilatorasynkronier som är ineffektiva ansträngningar och dubbelt utlösande (se nedan, Patienter och metoder).

Material och metoder som används och statistiska metoder

Denna observationella, prospektiva ettcenterstudie kommer att utföras på den medicinska intensivvårdsavdelningen (ICU) vid andnings- och ICU-avdelningen på sjukhuset Pitié-Salpêtrière, Paris, Frankrike.

1. Population, provtagning Inkluderingen av patienter kommer att göras efter att ha informerat patienterna och erhållit deras informerade samtycke.

1.1 Inklusionskriterier Patienter kommer att inkluderas så snart de uppfyller följande kriterier.

• Intubation och mekanisk ventilation för en respiratorisk orsak med svår hypoxemi definierad som ett förhållande mellan PaO2 och FiO2
• PSV ventilation i > 6 timmar.
• Allvarlig patient-ventilator disharmoni
• Beslut av patientansvarig läkare att byta mekanisk ventilation från PSV-läge till PAV.
• Återstående varaktighet av mekanisk ventilation uppskattad ≥ 24 timmar. 1.2 Uteslutningskriterier Uteslutningskriterier kommer att vara följande.
• Allvarlig hypoxemi definieras som ett förhållande mellan PaO2 och FiO2
• Delirium enligt CAM-ICU (1)
• Hemodynamisk instabilitet definierad av behovet av intravenös vätska eller katekolamin under de föregående 24 timmarna.

• Ålder

  2 Studiedesign En första 10-minutersinspelning i PSV kommer att göras. Dyspné-VAS, IC-RDOS kommer att mätas i början och i slutet av denna period. EMG och EEG kommer att registreras kontinuerligt. Patienterna kommer därefter att bytas till PAV.

PAV-läget kommer att levereras av Puritan Bennett 980 ventilator (Covidien, Boulder, USA). Nivåerna av PEEP och FiO2 kommer att hållas konstanta. Nivån på assistans i PAV, benämnd %-assistans kommer att ställas in för att hålla patienten i en andningsansträngningszon motsvarande en respiratorisk muskeltryckstidsprodukt (PTPmus) mellan 50 och 150 cm H2O • s/min (8). Eftersom det inte är möjligt att direkt beräkna PTPmus vid sängkanten kommer utredarna att använda som ersättning för dess huvudkomponent, trycktoppmuskeln i luftvägarna enligt den tidigare rapporten från Carteaux et al.(8). Denna miljö har beskrivits utförligt och dess användning har varit föremål för en genomförbarhetsstudie på 50 patienter. Efter en 10-minuters stabiliseringsperiod kommer en 10-minuters inspelning att utföras. Dyspné-VAS, IC-RDOS kommer att mätas i början och i slutet av denna period. EMG och EEG kommer att registreras kontinuerligt.

Under hela proceduren kommer de vanliga hemodynamiska och respiratoriska variablerna - icke-invasivt blodtryck eller invasivt om något, pulsoximetri, andningsfrekvens - att övervakas kontinuerligt.

4 Statistisk analys Statistisk analys kommer att utföras med programvaran Prism 5.0 (GraphPad Software, USA). Fördelningen följt av de analyserade data kommer att utvärderas med normalitetstestet av Kolmogorov-Smirnov. Sannolikheten för typ I-fel p mindre än eller lika med 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant. För att undersöka effekterna av ventilationsläge kommer deskriptorerna för dyspné, amplituden av EMG samt PPI att jämföras med ett Mann-Whitney-test. Prevalensen av huvudasynkroner kommer att jämföras med en