Wpływ wentylacji wspomaganej proporcjonalnie na duszność i asynchronię u pacjentów wentylowanych mechanicznie (DYS-PAV)

Racjonalne W przeciwieństwie do kontrolowanej wentylacji mechanicznej częściowe tryby wentylacji wspomaganej utrzymują pewien poziom spontanicznej aktywności mięśni oddechowych. W konsekwencji wentylacja wspomagana może przyczynić się do zapobiegania dysfunkcji przepony indukowanej respiratorem (1-3), poprawy wymiany gazowej (4), ograniczenia stosowania środków uspokajających, co ostatecznie może skrócić odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej (5).

Najszerzej stosowanym trybem wspomagania wentylacji częściowej jest wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV) (6), w której stały, ustawiony poziom ciśnienia wspomaga każdy wdech niezależnie od wysiłku wdechowego pacjenta. Niedopasowanie między zapotrzebowaniem pacjenta a poziomem pomocy, które w niniejszym projekcie badacze będą nazywać dysharmonią pacjent-respirator, jest zatem możliwe i może być potencjalnie szkodliwe. Z jednej strony niedostateczna pomoc może wywołać dyskomfort oddechowy i duszność (7), co jest bezpośrednią przyczyną cierpienia, generuje niepokój i jest źródłem opóźnionych następstw neuropsychologicznych, takich jak ciemne wspomnienia oddechowe i zespół stresu pourazowego (8-12). . Z drugiej strony nadmierna asysta może powodować rozdęcie płuc i wolutraumę (13). Wreszcie, zarówno niedostateczna, jak i nadmierna pomoc może generować asynchronię pacjenta z respiratorem, co wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi (14). Należy zauważyć, że niedostateczna pomoc może być związana z asynchronią zwaną podwójnym wyzwalaniem, podczas gdy nadmierna pomoc jest częściej kojarzona z nieskutecznymi wysiłkami(15).

Aby przezwyciężyć tę słabość (PSV), opracowano proporcjonalne tryby wentylacji mechanicznej. Rzeczywiście, w przeciwieństwie do PSV, który zapewnia stały poziom wspomagania, niezależnie od wysiłku wdechowego pacjenta, proporcjonalne tryby wentylacji dostosowują wielkość dostarczanej pomocy do wysiłków pacjenta. Jednym z tych trybów jest proporcjonalna wentylacja wspomagana (PAV), która dostosowuje wspomaganie respiratora do aktywności mięśni oddechowych oszacowanej przez algorytm (16-23). Wcześniejsze badania wykazały potencjalne korzyści PAV w zapobieganiu ryzyku nadmiernej pomocy(24), a co za tym idzie w zmniejszaniu występowania nieskutecznego wysiłku (25-28). Ponadto PAV zwiększa zmienność wzorca oddychania (17, 20-23, 29-32). Do tej pory dane dotyczące wpływu PAV na duszność i asynchroniczność respiratora pacjenta są skąpe (24-28, 33). Większość z tych prac przeprowadzono u osób zdrowych lub chorych na OIOM bez ciężkiej duszności i ciężkiej asynchronii (24-28, 33). Według naszej wiedzy nie ma danych dotyczących pacjentów z ciężką dysharmonią między pacjentem a respiratorem.

Ponieważ PAV dostosowuje poziom wspomagania do aktywności mięśni oddechowych, surogatu napędu oddechowego, można postawić hipotezę, że PAV powinna zapobiegać ciężkiej dysharmonii pacjent-respirator, definiowanej jako ciężka duszność lub ciężka asynchronia pacjent-respirator.

Celem niniejszej propozycji badawczej jest ocena wpływu PAV na duszność i asynchronię pacjenta z respiratorem u wentylowanych mechanicznie pacjentów OIT na intensywnej terapii z ciężką dysharmonią pacjent-respirator definiowaną jako ciężka duszność lub ciężka asynchronia pacjent-respirator.

Celem szczegółowym jest porównanie u tych pacjentów wpływu zmiany trybu respiratora z PSV na PAV pod kątem:

1. Intensywność duszności określana ilościowo za pomocą wizualnej skali analogowej do samooceny i za pomocą dwóch narzędzi elektrofizjologicznych, takich jak elektromiogram pozaprzeponowych mięśni wdechowych i potencjały przedwdechowe na elektroencefalogramie (patrz poniżej, Pacjenci i metody).
2. Występowanie dwóch głównych asynchronii pacjent-respirator, które są nieskutecznymi wysiłkami i podwójnym wyzwalaniem (patrz poniżej, Pacjenci i metody).

Stosowane materiały i metody oraz metody statystyczne

To obserwacyjne, jednoośrodkowe badanie prospektywne zostanie przeprowadzone na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) Oddziału Chorób Oddechowych i OIOM szpitala Pitié-Salpêtrière w Paryżu we Francji.

1. Populacja, pobieranie próbek Włączenie pacjentów nastąpi po poinformowaniu pacjentów i uzyskaniu ich świadomej zgody.

1.1 Kryteria włączenia Pacjenci zostaną włączeni, gdy tylko spełnią następujące kryteria.

• Intubacja i wentylacja mechaniczna z przyczyn oddechowych z ciężką hipoksemią definiowaną jako stosunek PaO2 do FiO2
• Wentylacja PSV przez > 6 godzin.
• Poważna dysharmonia między pacjentem a respiratorem
• Decyzja lekarza prowadzącego pacjenta o przełączeniu wentylacji mechanicznej z trybu PSV na PAV.
• Szacowany pozostały czas wentylacji mechanicznej ≥ 24 godziny. 1.2 Kryteria wykluczenia Kryteria wykluczenia będą następujące.
• Ciężka hipoksemia zdefiniowana jako stosunek PaO2 do FiO2
• Majaczenie według CAM-ICU (1)
• Niestabilność hemodynamiczna definiowana przez potrzebę dożylnych płynów lub katecholamin w ciągu ostatnich 24 godzin.

• Wiek

  2 Projekt badania Zostanie wykonane pierwsze 10-minutowe nagranie w formacie PSV. Duszność-VAS, IC-RDOS będą mierzone na początku i na końcu tego okresu. EMG i EEG będą rejestrowane w sposób ciągły. Pacjenci zostaną następnie przestawieni na PAV.

Tryb PAV będzie dostarczany przez respirator Puritan Bennett 980 (Covidien, Boulder, USA). Poziomy PEEP i FiO2 będą utrzymywane na stałym poziomie. Poziom wspomagania w PAV, nazwany %-assistance, zostanie ustawiony tak, aby utrzymać pacjenta w strefie wysiłku oddechowego odpowiadającej iloczynowi czasu ciśnienia mięśni oddechowych (PTPmus) pomiędzy 50 a 150 cm H2O • s/min (8). Ponieważ nie jest możliwe bezpośrednie obliczenie PTPmus przy łóżku pacjenta, badacze wykorzystają jako substytut jego główny składnik, mięsień szczytowy ciśnienia w drogach oddechowych, zgodnie z poprzednim raportem Carteaux i wsp.(8). To ustawienie zostało obszernie opisane, a jego zastosowanie było przedmiotem studium wykonalności u 50 pacjentów. Po 10-minutowym okresie stabilizacji zostanie wykonane 10-minutowe nagranie. Duszność-VAS, IC-RDOS będą mierzone na początku i na końcu tego okresu. EMG i EEG będą rejestrowane w sposób ciągły.

Podczas całej procedury zwykłe zmienne hemodynamiczne i oddechowe - nieinwazyjne ciśnienie krwi lub inwazyjne, jeśli takie istnieją, pulsoksymetria, częstość oddechów - będą stale monitorowane.

4 Analiza statystyczna Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania Prism 5.0 (GraphPad Software, USA). Rozkład analizowanych danych zostanie oceniony za pomocą testu normalności Kołmogorowa-Smirnowa. Prawdopodobieństwo wystąpienia błędu I rodzaju p mniejsze lub równe 0,05 zostanie uznane za istotne statystycznie. Aby zbadać wpływ trybu wentylacji, deskryptory duszności, amplituda EMG oraz PPI zostaną porównane za pomocą testu Manna-Whitneya. Częstość występowania głównych asynchronii zostanie porównana z a