Vliv proporcionální asistované ventilace na dušnost a asynchronii u mechanicky ventilovaných pacientů (DYS-PAV)

Racionální Na rozdíl od řízené mechanické ventilace udržují dílčí režimy asistované ventilace určitou úroveň spontánní aktivity dýchacích svalů. V důsledku toho může asistovaná ventilace přispívat k prevenci dysfunkce bránice vyvolané ventilátorem (1–3), zlepšuje výměnu plynů (4), snižuje používání sedativ, což může v konečném důsledku zkrátit odvykání od mechanické ventilace (5).

Nejrozšířenějším režimem částečné ventilační asistence je tlaková podpůrná ventilace (PSV) [6], při které konstantní přednastavená úroveň tlaku asistuje při každém nádechu bez ohledu na pacientovo inspirační úsilí. Nesoulad mezi požadavkem pacienta a úrovní pomoci, který výzkumníci v tomto projektu označí jako dysharmonie pacient-ventilátor, je proto možný a může být potenciálně škodlivý. Na jedné straně může nedostatečná pomoc vyvolat dýchací potíže a dušnost (7), která je bezprostřední příčinou utrpení, vyvolává úzkost a je zdrojem opožděných neuropsychologických následků, jako jsou tmavé dýchací vzpomínky a posttraumatické stresové poruchy (8-12). . Na druhé straně může nadměrná asistence způsobit nadměrnou distenzi plic a volutrauma (13). A konečně, jak nedostatečná, tak nadměrná pomoc mohou způsobit asynchronii pacient-ventilátor, která je spojena s horšími klinickými výsledky (14). Je třeba poznamenat, že nedostatečná pomoc je pravděpodobně spojena s asynchronií zvanou dvojité spouštění, zatímco nadměrná pomoc je častěji spojena s neúčinným úsilím(15).

Proporcionální režimy mechanické ventilace byly navrženy k překonání této slabosti (PSV). Ve skutečnosti, na rozdíl od PSV, který poskytuje konstantní úroveň pomoci bez ohledu na inspirační úsilí pacienta, proporcionální režimy ventilace upravují množství poskytované pomoci s ohledem na úsilí pacienta. Proporcionální asistovaná ventilace (PAV) je jedním z těchto režimů a přizpůsobuje pomoc ventilátoru aktivitě dýchacích svalů odhadované algoritmem (16-23). Předchozí studie prokázaly potenciální přínosy PAV pro prevenci rizika nadměrné asistence(24) a následně pro snížení prevalence neúčinného úsilí (25–28). PAV navíc zvyšuje variabilitu dechového vzoru (17, 20-23, 29-32). K dnešnímu dni jsou údaje o vlivu PAV na dušnost a asynchronii ventilátoru pacienta vzácné (24–28, 33). Většina těchto prací byla provedena u zdravých subjektů nebo u pacientů na JIP bez těžké dušnosti nebo těžké asynchronie (24-28, 33). Pokud je nám známo, neexistují žádné údaje o pacientech s těžkou dysharmonií pacient-ventilátor.

Protože PAV upravuje úroveň podpory aktivitě dýchacích svalů, které jsou náhradou za dechový pohon, je oprávněné vyslovit hypotézu, že PAV by měla zabránit těžké dysharmonii pacient-ventilátor, definované buď jako těžká dušnost, nebo závažná asynchronie pacient-ventilátor.

Cílem předkládaného výzkumného záměru je vyhodnotit vliv PAV na dušnost a asynchronii pacient-ventilátor u mechanicky ventilovaných pacientů na JIP v intenzivní péči s těžkou disharmonií pacient-ventilátor definovanou buď jako těžká dušnost nebo těžká asynchronie pacient-ventilátor.

Konkrétním cílem je porovnat u těchto pacientů dopad přepnutí režimu ventilátoru z PSV na PAV z hlediska:

1. Intenzita dušnosti kvantifikovaná sebehodnotící vizuální analogickou škálou a dvěma elektrofyziologickými nástroji, jako je elektromyogram extradiafragmatických inspiračních svalů a preinspirační potenciály na elektroencefalogramu (viz níže, Pacienti a metody).
2. Prevalence dvou hlavních asynchronií pacient-ventilátor, které jsou neúčinným úsilím a dvojitým spouštěním (viz níže, Pacienti a metody).

Použité materiály a metody a statistické metody

Tato observační, jednocentrická prospektivní studie bude provedena na lékařské jednotce intenzivní péče (JIP) Respirační a JIP divize nemocnice Pitié-Salpêtrière, Paříž, Francie.

1. Populace, odběr vzorků Zařazení pacientů bude provedeno po informování pacientů a získání jejich informovaného souhlasu.

1.1 Kritéria zařazení Pacienti budou zařazeni, jakmile splní následující kritéria.

• Intubace a mechanická ventilace pro respirační příčinu s těžkou hypoxémií definovanou jako poměr PaO2 k FiO2
• PSV ventilace po dobu > 6 hodin.
• Těžká disharmonie pacient-ventilátor
• Rozhodnutí lékaře, který má pacienta na starosti, přepnout mechanickou ventilaci z režimu PSV na PAV.
• Zbývající doba mechanické ventilace odhadovaná ≥ 24 hodin. 1.2 Kritéria vyloučení Kritéria vyloučení budou následující.
• Těžká hypoxémie definovaná jako poměr PaO2 k FiO2
• Delirium podle CAM-ICU (1)
• Hemodynamická nestabilita definovaná potřebou intravenózních tekutin nebo katecholaminů během předchozích 24 hodin.

• Stáří

  2 Návrh studie Provede se prvních 10 minut záznamu v PSV. Dyspnea-VAS, IC-RDOS bude měřena na začátku a na konci tohoto období. EMG a EEG budou zaznamenávány nepřetržitě. Pacienti budou následně převedeni na PAV.

Režim PAV bude poskytován ventilátorem Puritan Bennett 980 (Covidien, Boulder, USA). Hladiny PEEP a FiO2 budou udržovány konstantní. Úroveň asistence v PAV, nazvaná %-pomoc bude nastavena tak, aby udržela pacienta v zóně dechového úsilí odpovídající časovému součinu tlaku dýchacích svalů (PTPmus) mezi 50 a 150 cm H2O • s/min (8). Protože není možné přímo vypočítat PTPmus u lůžka, použijí výzkumníci jako náhradu jeho hlavní složku, tlakový vrcholový sval dýchacích cest podle předchozí zprávy Carteaux et al.(8). Toto nastavení bylo obsáhle popsáno a jeho použití bylo předmětem studie proveditelnosti u 50 pacientů. Po 10minutové stabilizační periodě bude proveden 10minutový záznam. Dyspnea-VAS, IC-RDOS bude měřena na začátku a na konci tohoto období. EMG a EEG budou zaznamenávány nepřetržitě.

Během celého výkonu budou nepřetržitě monitorovány obvyklé hemodynamické a respirační proměnné - neinvazivní krevní tlak nebo invazivní, pokud existuje, pulzní oxymetrie, dechová frekvence.

4 Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru Prism 5.0 (GraphPad Software, USA). Rozdělení následované analyzovanými daty bude vyhodnoceno testem normality podle Kolmogorova-Smirnova. Pravděpodobnost chyby typu I p menší nebo rovna 0,05 bude považována za statisticky významnou. Pro zkoumání účinků ventilačního režimu budou pomocí Mann-Whitneyho testu porovnány deskriptory dušnosti, amplituda EMG i PPI. Prevalence hlavních asynchronií bude porovnána s a