Impacto de la ventilación asistida proporcional sobre la disnea y la asincronía en pacientes ventilados mecánicamente (DYS-PAV)

Racional A diferencia de la ventilación mecánica controlada, los modos parciales de ventilación asistida mantienen un cierto nivel de actividad espontánea de los músculos respiratorios. Como consecuencia, la ventilación asistida puede contribuir a prevenir la disfunción del diafragma inducida por el ventilador (1-3), mejorar los intercambios de gases (4), reducir el uso de agentes sedantes, lo que en última instancia puede acortar el destete de la ventilación mecánica (5).

El modo de asistencia ventilatoria parcial más utilizado es la ventilación con soporte de presión (PSV) (6), en la que un nivel de presión preestablecido constante ayuda a cada inspiración independientemente del esfuerzo inspiratorio del paciente. El desajuste entre la demanda del paciente y el nivel de asistencia, que los investigadores denominarán desarmonía paciente-ventilador en el presente proyecto, por lo tanto, es posible y puede ser potencialmente dañino. Por un lado, la infraasistencia puede inducir molestias respiratorias y disnea (7), que es causa inmediata de sufrimiento, genera ansiedad y es fuente de secuelas neuropsicológicas tardías como recuerdos respiratorios oscuros y trastornos de estrés postraumático(8-12). . Por otro lado, la sobreasistencia puede causar sobredistensión pulmonar y volutrauma (13). Finalmente, tanto la infraasistencia como la sobreasistencia pueden generar una asincronía paciente-ventilador que se asocia con peores resultados clínicos (14). Es de notar que es probable que la falta de asistencia se asocie con una asincronía denominada doble activación, mientras que la asistencia excesiva se asocia más comúnmente con esfuerzos ineficaces (15).

Se han diseñado modos proporcionales de ventilación mecánica para superar esta debilidad de (PSV). De hecho, a diferencia de la PSV que brinda un nivel constante de asistencia independientemente del esfuerzo inspiratorio del paciente, los modos proporcionales de ventilación ajustan la cantidad de asistencia brindada con respecto a los esfuerzos del paciente. La Ventilación Asistida Proporcional (PAV) es uno de estos modos y ajusta la asistencia del ventilador a la actividad de los músculos respiratorios estimada por un algoritmo (16-23). Estudios previos han demostrado los beneficios potenciales de PAV para prevenir el riesgo de sobreasistencia(24) y, a su vez, para reducir la prevalencia del esfuerzo ineficaz (25-28). Además, PAV aumenta la variabilidad del patrón respiratorio (17, 20-23, 29-32). Hasta la fecha, los datos sobre el impacto de la PAV en la disnea y la asincronía del ventilador del paciente son escasos (24-28, 33). La mayoría de estos trabajos se han realizado en sujetos sanos o en pacientes de UCI sin disnea severa ni asincronía severa (24-28, 33). Hasta donde sabemos, no hay datos en pacientes con falta de armonía paciente-ventilador grave.

Debido a que la PAV ajusta el nivel de asistencia a la actividad de los músculos respiratorios, un sustituto del impulso respiratorio, es lícito suponer que la PAV debería prevenir la disonancia grave entre el paciente y el ventilador, definida como disnea grave o asincronía grave entre el paciente y el ventilador.

El objetivo de la presente propuesta de investigación es evaluar el impacto de la PAV sobre la disnea y la asincronía paciente-ventilador en pacientes UCI ventilados mecánicamente en cuidados intensivos con desarmonía paciente-ventilador severa definida como disnea severa o asincronía paciente-ventilador severa.

Los objetivos específicos son comparar en estos pacientes el impacto de un cambio del modo ventilatorio de PSV a PAV en términos de:

1. La intensidad de la disnea cuantificada por una escala analógica visual de autoevaluación y por dos herramientas electrofisiológicas como el electromiograma de los músculos inspiratorios extradiafragmáticos y los potenciales preinspiratorios en el electroencefalograma (ver más abajo, Pacientes y Métodos).
2. La prevalencia de dos grandes asincronías paciente-ventilador que son esfuerzos ineficaces y doble activación (ver más abajo, Pacientes y Métodos).

Materiales y métodos utilizados y métodos estadísticos

Este estudio prospectivo observacional de un solo centro se realizará en la Unidad de cuidados intensivos médicos (UCI) de la División de Respiratorio y UCI del hospital Pitié-Salpêtrière, París, Francia.

1. Población, muestreo La inclusión de pacientes se realizará previa información a los pacientes y obtención de su consentimiento informado.

1.1 Criterios de inclusión Los pacientes serán incluidos tan pronto como cumplan con los siguientes criterios.

• Intubación y ventilación mecánica por causa respiratoria con hipoxemia severa definida como una relación PaO2 a FiO2
• Ventilación PSV durante > 6 horas.
• Desarmonía grave paciente-ventilador
• Decisión del médico responsable del paciente de cambiar la ventilación mecánica de modo PSV a PAV.
• Duración restante de la ventilación mecánica estimada ≥ 24 horas. 1.2 Criterios de exclusión Los criterios de exclusión serán los siguientes.
• Hipoxemia severa definida como una relación PaO2 a FiO2
• Delirio según la CAM-UCI (1)
• Inestabilidad hemodinámica definida por la necesidad de líquidos intravenosos o catecolaminas durante las últimas 24 horas.

• Años

  2 Diseño del estudio Se realizará un primer registro de 10 minutos en PSV. Se medirá Disnea-EVA, IC-RDOS al inicio y al final de este período. EMG y EEG se registrarán continuamente. Posteriormente, los pacientes serán cambiados a PAV.

El modo PAV será entregado por el ventilador Puritan Bennett 980 (Covidien, Boulder, EE. UU.). Los niveles de PEEP y FiO2 se mantendrán constantes. El nivel de asistencia en PAV, denominado %-asistencia, se establecerá para mantener al paciente en una zona de esfuerzo respiratorio correspondiente a un producto de presión de los músculos respiratorios por tiempo (PTPmus) entre 50 y 150 cm H2O • s/min (8). Como no es posible calcular directamente el PTPmus a pie de cama, los investigadores utilizarán como sustituto su componente principal, el pico de presión muscular de las vías respiratorias según el informe anterior de Carteaux et al.(8). Esta configuración se ha descrito ampliamente y su uso ha sido objeto de un estudio de viabilidad en 50 pacientes. Después de un período de estabilización de 10 minutos, se realizará una grabación de 10 minutos. Se medirá Disnea-EVA, IC-RDOS al inicio y al final de este período. EMG y EEG se registrarán continuamente.

Durante todo el procedimiento, las variables hemodinámicas y respiratorias habituales - presión arterial no invasiva o invasiva en su caso, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, - serán monitoreadas de forma continua.

4 Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará con el software Prism 5.0 (GraphPad Software, EE. UU.). La distribución seguida por los datos analizados será evaluada por la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Se considerará estadísticamente significativa la probabilidad de error tipo I p menor o igual a 0,05. Para investigar los efectos del modo de ventilación, se compararán los descriptores de disnea, la amplitud del EMG y el PPI mediante una prueba de Mann-Whitney. Se comparará la prevalencia de las principales asincronías con una