Impacto da Ventilação Assistida Proporcional na Dispneia e Assincronia em Pacientes Ventilados Mecanicamente (DYS-PAV)

Racional Ao contrário da ventilação mecânica controlada, os modos parciais de ventilação assistida mantêm um certo nível de atividade espontânea dos músculos respiratórios. Como consequência, a ventilação assistida pode contribuir para prevenir a disfunção do diafragma induzida pelo ventilador (1-3), melhorar as trocas gasosas (4), reduzir o uso de agentes sedativos, o que pode, em última análise, abreviar o desmame da ventilação mecânica (5).

O modo de assistência ventilatória parcial mais amplamente utilizado é a ventilação com pressão de suporte (PSV) (6), na qual um nível constante de pressão predefinido auxilia cada inspiração, independentemente do esforço inspiratório do paciente. A incompatibilidade entre a demanda do paciente e o nível de assistência, que os investigadores denominarão de desarmonia paciente-ventilador no presente projeto, portanto, é possível e pode ser potencialmente prejudicial. Por um lado, a falta de assistência pode induzir desconforto respiratório e dispneia (7), que é causa imediata de sofrimento, gera ansiedade e é fonte de sequelas neuropsicológicas tardias, como recordações respiratórias escuras e transtornos de estresse pós-traumático(8-12) . Por outro lado, o excesso de assistência pode causar hiperdistensão pulmonar e volutrauma (13). Finalmente, tanto a subassistência quanto a superassistência podem gerar assincronia paciente-ventilador que está associada a piores resultados clínicos (14). É importante notar que a subassistência provavelmente está associada a uma assincronia chamada de duplo acionamento, enquanto a superassistência é mais comumente associada a esforços ineficazes(15).

Os modos proporcionais de ventilação mecânica foram projetados para superar essa fraqueza do (PSV). De fato, ao contrário do PSV, que fornece um nível constante de assistência, independentemente do esforço inspiratório do paciente, os modos proporcionais de ventilação ajustam a quantidade de assistência fornecida em relação aos esforços do paciente. A Ventilação Assistida Proporcional (PAV) é um desses modos e ajusta a assistência do ventilador à atividade dos músculos respiratórios estimada por um algoritmo (16-23). Estudos anteriores mostraram os benefícios potenciais da PAV para prevenir o risco de excesso de assistência(24) e, por sua vez, reduzir a prevalência de esforço ineficaz (25-28). Além disso, o PAV aumenta a variabilidade do padrão respiratório (17, 20-23, 29-32). Até o momento, os dados sobre o impacto da PAV na dispnéia e na assincronia do paciente com o ventilador são escassos (24-28, 33). A maioria desses trabalhos foi realizada em indivíduos saudáveis ​​ou em pacientes de UTI sem dispneia grave nem assincronia grave (24-28, 33). Até onde sabemos, não há dados em pacientes com desarmonia paciente-ventilador grave.

Como o PAV ajusta o nível de assistência à atividade dos músculos respiratórios, um substituto do impulso respiratório, é lícito supor que o PAV deva prevenir a desarmonia paciente-ventilador grave, definida como dispneia grave ou assincronia paciente-ventilador grave.

O objetivo da presente proposta de pesquisa é avaliar o impacto da PAV na dispneia e na assincronia paciente-ventilador em pacientes ventilados mecanicamente em UTI em terapia intensiva com desarmonia paciente-ventilador grave definida como dispneia grave ou assincronia paciente-ventilador grave.

Os objetivos específicos são comparar nesses pacientes o impacto de uma mudança do modo ventilatório de PSV para PAV em termos de:

1. A intensidade da dispneia quantificada por uma escala analógica visual de autoavaliação e por duas ferramentas eletrofisiológicas, como o eletromiograma dos músculos inspiratórios extradiafragmáticos e os potenciais pré-inspiratórios no eletroencefalograma (ver abaixo, Pacientes e Métodos).
2. A prevalência de duas grandes assincronias paciente-ventilador que são esforços ineficazes e duplo acionamento (ver abaixo, Pacientes e Métodos).

Materiais e métodos utilizados e métodos estatísticos

Este estudo observacional prospectivo de centro único será realizado na unidade de terapia intensiva médica (UTI) da Divisão Respiratória e UTI do hospital Pitié-Salpêtrière, Paris, França.

1. População, amostragem A inclusão dos pacientes será feita após informar os pacientes e obter seu consentimento informado.

1.1 Critérios de inclusão Os pacientes serão incluídos assim que atenderem aos seguintes critérios.

• Intubação e ventilação mecânica por causa respiratória com hipoxemia grave definida como relação PaO2/FiO2
• Ventilação PSV por > 6 horas.
• Desarmonia paciente-ventilador grave
• Decisão do médico responsável pelo paciente de mudar a ventilação mecânica do modo PSV para PAV.
• Duração restante da ventilação mecânica estimada ≥ 24 horas. 1.2 Critérios de exclusão Os critérios de exclusão serão os seguintes.
• Hipoxemia grave definida como uma relação PaO2 para FiO2
• Delirium de acordo com o CAM-ICU (1)
• Instabilidade hemodinâmica definida pela necessidade de fluidos intravenosos ou catecolaminas nas últimas 24 horas.

• Idade

  2 Desenho do estudo Será realizada uma primeira gravação de 10 minutos em PSV. Dispnéia-VAS, IC-RDOS serão medidos no início e no final deste período. EMG e EEG serão registrados continuamente. Os pacientes serão posteriormente transferidos para PAV.

O modo PAV será fornecido pelo ventilador Puritan Bennett 980 (Covidien, Boulder, EUA). Os níveis de PEEP e FiO2 serão mantidos constantes. O nível de assistência em PAV, denominado %-assistência, será definido de forma a manter o paciente em uma zona de esforço respiratório correspondente a um produto pressão-tempo dos músculos respiratórios (PTPmus) entre 50 e 150 cm H2O • s / min (8). Como não é possível calcular diretamente o PTPmus à beira do leito, os pesquisadores utilizarão como substituto seu principal componente, o pico de pressão muscular das vias aéreas conforme relato anterior de Carteaux et al.(8). Essa configuração foi amplamente descrita e seu uso foi objeto de um estudo de viabilidade em 50 pacientes. Após um período de estabilização de 10 minutos, será realizada uma gravação de 10 minutos. Dispnéia-VAS, IC-RDOS serão medidos no início e no final deste período. EMG e EEG serão registrados continuamente.

Durante todo o procedimento, as variáveis ​​hemodinâmicas e respiratórias usuais - pressão arterial não invasiva ou invasiva se houver, oximetria de pulso, frequência respiratória - serão monitoradas continuamente.

4 Análise estatística A análise estatística será realizada com o software Prism 5.0 (GraphPad Software, EUA). A distribuição seguida pelos dados analisados ​​será avaliada pelo teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Probabilidade de erro Tipo I p menor ou igual a 0,05 será considerada estatisticamente significativa. Para investigar os efeitos do modo ventilatório, os descritores de dispnéia, a amplitude do EMG, bem como o PPI serão comparados por meio de um teste de Mann-Whitney. A prevalência de assincronias principais será comparada com uma