Влияние пропорциональной вспомогательной вентиляции на одышку и асинхронию у пациентов на механической вентиляции (DYS-PAV)

Рациональность В отличие от контролируемой ИВЛ парциальные режимы вспомогательной вентиляции поддерживают определенный уровень спонтанной активности дыхательной мускулатуры. Как следствие, вспомогательная вентиляция может способствовать предотвращению вызванной вентилятором дисфункции диафрагмы (1-3), улучшению газообмена (4), сокращению использования седативных средств, что в конечном итоге может сократить время отлучения от ИВЛ (5).

Наиболее широко используемым режимом частичной вспомогательной вентиляции является вентиляция с поддержкой давлением (PSV) (6), при которой постоянный заданный уровень давления помогает при каждом вдохе независимо от усилия вдоха пациента. Таким образом, несоответствие между потребностью пациента и уровнем помощи, которое исследователи назовут дисгармонией пациента-вентилятора в настоящем проекте, возможно и может быть потенциально вредным. С одной стороны, недостаточная помощь может вызывать респираторный дискомфорт и одышку (7), что является непосредственной причиной страданий, порождает тревогу и является источником отсроченных нейропсихологических последствий, таких как воспоминания о темноте при дыхании и посттравматические стрессовые расстройства (8-12). . С другой стороны, чрезмерная помощь может вызвать перерастяжение легких и волюмическую травму (13). Наконец, как недостаточная, так и чрезмерная помощь могут привести к асинхронности пациента и вентилятора, что связано с более плохими клиническими результатами (14). Следует отметить, что недостаточная помощь, вероятно, связана с асинхронностью, называемой двойным триггером, в то время как чрезмерная помощь чаще связана с неэффективными усилиями (15).

Пропорциональные режимы механической вентиляции были разработаны, чтобы преодолеть эту слабость (PSV). Действительно, в отличие от PSV, который обеспечивает постоянный уровень помощи независимо от усилий пациента на вдохе, пропорциональные режимы вентиляции регулируют объем оказываемой помощи в зависимости от усилий пациента. Пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV) является одним из этих режимов и регулирует помощь вентилятора в соответствии с активностью дыхательных мышц, оцениваемой алгоритмом (16-23). Предыдущие исследования показали потенциальные преимущества PAV для предотвращения риска чрезмерной помощи (24) и, в свою очередь, для снижения распространенности неэффективных усилий (25-28). Кроме того, ПАВ увеличивает вариабельность паттерна дыхания (17, 20–23, 29–32). На сегодняшний день данных о влиянии PAV на одышку и асинхронность вентилятора у пациентов немного (24-28, 33). Большинство этих работ было проведено на здоровых добровольцах или в ОИТ с отсутствием выраженной одышки или выраженной асинхронии (24-28, 33). Насколько нам известно, нет данных о пациентах с тяжелой дисгармонией пациента-вентилятора.

Поскольку PAV регулирует уровень поддержки активности дыхательных мышц, суррогата дыхательного драйва, правомерно предположить, что PAV должна предотвращать тяжелую дисгармонию пациент-вентилятор, определяемую как тяжелая одышка или тяжелая асинхронность пациента-вентилятора.

Цель настоящего исследовательского предложения состоит в том, чтобы оценить влияние PAV на одышку и асинхронию пациент-вентилятор в отделениях интенсивной терапии, находящихся на механической вентиляции, у пациентов с тяжелой дисгармонией пациента-вентилятора, определяемой как тяжелая одышка или тяжелая асинхрония пациента-вентилятора.

Конкретные цели состоят в том, чтобы сравнить у этих пациентов влияние переключения режима ИВЛ с PSV на PAV с точки зрения:

1. Интенсивность одышки количественно определяли по визуальной аналоговой шкале самооценки и по двум электрофизиологическим инструментам, таким как электромиограмма экстрадиафрагмальных инспираторных мышц и преинспираторные потенциалы на электроэнцефалограмме (см. ниже «Пациенты и методы»).
2. Преобладание двух основных асинхроний пациент-ИВЛ, которые представляют собой неэффективные усилия и двойное срабатывание (см. ниже «Пациенты и методы»).

Используемые материалы и методы и статистические методы

Это обсервационное одноцентровое проспективное исследование будет проводиться в отделении интенсивной терапии (ОИТ) отделения респираторной и интенсивной терапии больницы Питье-Сальпетриер, Париж, Франция.

1. Популяция, выборка. Включение пациентов будет осуществляться после информирования пациентов и получения их информированного согласия.

1.1 Критерии включения Пациенты будут включены, как только будут соответствовать следующим критериям.

• Интубация и искусственная вентиляция легких при респираторных заболеваниях с тяжелой гипоксемией, определяемой как отношение PaO2 к FiO2
• ИВЛ > 6 часов.
• Тяжелая дисгармония пациент-вентилятор
• Решение лечащего врача пациента о переводе ИВЛ с режима PSV на PAV.
• Оставшаяся продолжительность механической вентиляции оценивается ≥ 24 часов. 1.2 Критерии исключения Критерии исключения будут следующими.
• Тяжелая гипоксемия, определяемая как отношение PaO2 к FiO2
• Делирий по САМ-ОРИТ (1)
• Гемодинамическая нестабильность определяется потребностью во внутривенном введении жидкостей или катехоламинов в течение предшествующих 24 часов.

• Возраст

  2 Дизайн исследования. Будет выполнена первая 10-минутная запись в PSV. Одышка-VAS, IC-RDOS будут измеряться в начале и в конце этого периода. ЭМГ и ЭЭГ будут записываться непрерывно. Впоследствии пациенты будут переведены на PAV.

Режим PAV будет обеспечивать аппарат ИВЛ Puritan Bennett 980 (Covidien, Боулдер, США). Уровни PEEP и FiO2 будут поддерживаться постоянными. Уровень помощи в PAV, называемый %-помощью, будет установлен таким образом, чтобы удерживать пациента в зоне дыхательного усилия, соответствующей произведению давления дыхательных мышц на время (PTPmus) между 50 и 150 см H2O • с/мин (8). Поскольку невозможно рассчитать непосредственно PTPmus у постели больного, исследователи будут использовать в качестве замены его основной компонент, пиковое давление мышц дыхательных путей согласно предыдущему отчету Carteaux et al. (8). Эта установка была подробно описана, и ее использование было предметом технико-экономического исследования у 50 пациентов. После 10-минутного периода стабилизации будет выполнена 10-минутная запись. Одышка-VAS, IC-RDOS будут измеряться в начале и в конце этого периода. ЭМГ и ЭЭГ будут записываться непрерывно.

В течение всей процедуры будут непрерывно контролироваться обычные гемодинамические и дыхательные параметры - неинвазивное кровяное давление или инвазивное, если таковое имеется, пульсоксиметрия, частота дыхания.

4 Статистический анализ Статистический анализ будет проводиться с помощью программного обеспечения Prism 5.0 (GraphPad Software, США). Распределение, за которым следуют анализируемые данные, будет оцениваться критерием нормальности Колмогорова-Смирнова. Вероятность ошибки первого рода p, меньшая или равная 0,05, будет считаться статистически значимой. Чтобы исследовать влияние режима вентиляции, дескрипторы одышки, амплитуда ЭМГ, а также ИЦП будут сравниваться с использованием теста Манна-Уитни. Распространенность основных асинхроний будет сравниваться с