Indvirkning af proportionel assisteret ventilation på dyspnø og asynkroni hos mekanisk ventilerede patienter (DYS-PAV)

Rationel I modsætning til kontrolleret mekanisk ventilation opretholder delvise former for assisteret ventilation et vist niveau af spontan aktivitet af respiratoriske muskler. Som en konsekvens heraf kan assisteret ventilation bidrage til at forhindre ventilatorinduceret membrandysfunktion (1-3), forbedre gasudvekslingen (4), reducere brugen af ​​beroligende midler, som i sidste ende kan forkorte fravænning fra mekanisk ventilation (5).

Den mest udbredte tilstand for delvis ventilatorisk assistance er trykstøtteventilation (PSV) (6), hvor et konstant forudindstillet tryk hjælper hver inspiration uanset patientens inspiratoriske indsats. Mismatch mellem patientbehov og bistandsniveau, som efterforskerne vil betegne patient-ventilator-dysharmoni i dette projekt, er derfor muligt og kan være potentielt skadeligt. På den ene side kan underassistance fremkalde åndedrætsbesvær og dyspnø (7), som er en umiddelbar årsag til lidelse, genererer angst og er en kilde til forsinkede neuropsykologiske følgesygdomme såsom mørke respiratoriske erindringer og posttraumatiske stresslidelser(8-12) . På den anden side kan overassistance forårsage lungeoverspænding og volutrauma (13). Endelig kan både underassistance og overassistance generere patient-ventilatorasynkroni, der er forbundet med dårligere kliniske resultater (14). Det skal bemærkes, at underassistance sandsynligvis er forbundet med en asynkronitet kaldet dobbelt-triggering, mens overhjælp er mere almindeligt forbundet med ineffektiv indsats(15).

Proportionale former for mekanisk ventilation er blevet designet til at overvinde denne svaghed ved (PSV). Faktisk, i modsætning til PSV, der leverer et konstant niveau af assistance uanset patientens inspiratoriske indsats, justerer proportionale ventilationstilstande mængden af ​​ydet assistance i forhold til patientens indsats. Proportional Assisted Ventilation (PAV) er en af ​​disse tilstande og justerer ventilatorassistance til aktiviteten af ​​respiratoriske muskler estimeret af en algoritme (16-23). Tidligere undersøgelser har vist de potentielle fordele ved PAV for at forhindre risikoen for overassistance(24) og igen for at reducere forekomsten af ​​ineffektiv indsats (25-28). Derudover øger PAV variabiliteten af ​​vejrtrækningsmønsteret (17, 20-23, 29-32). Til dato er data om virkningen af ​​PAV på dyspnø og patientrespiratorasynkroni sparsomme (24-28, 33). De fleste af disse arbejder er blevet udført hos raske forsøgspersoner eller hos ICU-patienter uden svær dyspnø eller svær asynkroni (24-28, 33). Så vidt vi ved, er der ingen data for patienter med alvorlig patient-ventilator dysharmoni.

Fordi PAV justerer niveauet af assistance til aktiviteten af ​​respiratoriske muskler, et surrogat af respiratorisk drift, er det lovligt at antage, at PAV skal forhindre alvorlig patient-ventilator dysharmoni, defineret som enten alvorlig dyspnø eller alvorlig patient-ventilator asynkroni.

Formålet med det foreliggende forskningsforslag er at evaluere indvirkningen af ​​PAV på dyspnø og patient-ventilatorasynkroni i ICU mekanisk ventilerede patienter på intensivafdeling med alvorlig patient-ventilator disharmoni defineret som enten svær dyspnø eller svær patient-ventilator asynkroni.

De specifikke mål er at sammenligne virkningen af ​​et skift af ventilatortilstanden fra PSV til PAV hos disse patienter med hensyn til:

1. Intensiteten af ​​dyspnø kvantificeret ved en visuel analog skala til selvevaluering og ved to elektrofysiologiske værktøjer, såsom elektromyogrammet af ekstradiaphragmatiske inspiratoriske muskler og de præ-inspiratoriske potentialer på elektroencefalogrammet (se nedenfor, Patienter og metoder).
2. Forekomsten af ​​to store patient-ventilatorasynkronier, der er ineffektive indsatser og dobbeltudløsende (se nedenfor, Patienter og metoder).

Anvendte materialer og metoder og statistiske metoder

Denne observationelle, enkeltcenter prospektive undersøgelse vil blive udført på den medicinske intensivafdeling (ICU) i Respiratory and ICU Division på Pitié-Salpêtrière hospitalet, Paris, Frankrig.

1. Population, prøveudtagning Inklusionen af ​​patienter vil ske efter at have informeret patienterne og indhentet deres informerede samtykke.

1.1 Inklusionskriterier Patienter vil blive inkluderet, så snart de opfylder følgende kriterier.

• Intubation og mekanisk ventilation for en respiratorisk årsag med svær hypoxæmi defineret som et PaO2 til FiO2-forhold
• PSV ventilation i > 6 timer.
• Alvorlig patient-ventilator disharmoni
• Beslutning fra den patientansvarlige læge om at skifte mekanisk ventilation fra PSV-tilstand til PAV.
• Resterende varighed af mekanisk ventilation anslået ≥ 24 timer. 1.2 Eksklusionskriterier Eksklusionskriterierne vil være som følger.
• Alvorlig hypoxæmi defineret som et PaO2 til FiO2-forhold
• Delirium ifølge CAM-ICU (1)
• Hæmodynamisk ustabilitet defineret af behovet for intravenøse væsker eller katekolamin i løbet af de foregående 24 timer.

• Alder

  2 Studiedesign Der vil blive udført en første 10-minutters optagelse i PSV. Dyspnø-VAS, IC-RDOS vil blive målt i begyndelsen og i slutningen af ​​denne periode. EMG og EEG vil blive optaget løbende. Patienterne vil efterfølgende blive skiftet til PAV.

PAV-tilstanden vil blive leveret af Puritan Bennett 980 ventilator (Covidien, Boulder, USA). Niveauer af PEEP og FiO2 vil blive holdt konstant. Assistanceniveauet i PAV, benævnt %-assistance vil blive indstillet for at holde patienten i en respiratorisk indsatszone svarende til et respiratorisk muskeltryktidsprodukt (PTPmus) mellem 50 og 150 cm H2O • s/min (8). Da det ikke er muligt direkte at beregne PTPmus ved sengekanten, vil efterforskerne bruge dens hovedkomponent, trykspidsmusklen i luftvejene, som en erstatning, ifølge den tidligere rapport fra Carteaux et al.(8). Denne indstilling er blevet beskrevet udførligt, og dens anvendelse har været genstand for en forundersøgelse hos 50 patienter. Efter en 10-minutters stabiliseringsperiode udføres en 10-minutters optagelse. Dyspnø-VAS, IC-RDOS vil blive målt i begyndelsen og i slutningen af ​​denne periode. EMG og EEG vil blive optaget løbende.

Under hele proceduren vil de sædvanlige hæmodynamiske og respiratoriske variabler - ikke-invasivt blodtryk eller invasivt om nogen, pulsoximetri, respirationsfrekvens - blive overvåget kontinuerligt.

4 Statistisk analyse Statistisk analyse vil blive udført med Prism 5.0-softwaren (GraphPad Software, USA). Fordelingen efterfulgt af de analyserede data vil blive evalueret ved Kolmogorov-Smirnovs normalitetstest. Sandsynlighed for type I fejl p mindre end eller lig med 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. For at undersøge virkningerne af ventilationstilstand vil deskriptorerne af dyspnø, amplituden af ​​EMG samt PPI blive sammenlignet ved hjælp af en Mann-Whitney test. Forekomsten af ​​hovedasynkronier vil blive sammenlignet med en