Impact van proportioneel geassisteerde beademing op kortademigheid en asynchronie bij mechanisch beademde patiënten (DYS-PAV)

Rationeel In tegenstelling tot gecontroleerde mechanische beademing, handhaven partiële vormen van geassisteerde beademing een bepaald niveau van spontane activiteit van de ademhalingsspieren. Bijgevolg kan geassisteerde beademing bijdragen aan het voorkomen van disfunctie van het beademingsapparaat (1-3), de gasuitwisseling verbeteren (4), het gebruik van sedativa verminderen, wat uiteindelijk het ontwennen van mechanische beademing kan verkorten (5).

De meest gebruikte gedeeltelijke beademingsondersteuningsmodus is drukondersteunende beademing (PSV) (6), waarbij een constant vooraf ingesteld drukniveau elke inademing ondersteunt, ongeacht de inademingsinspanning van de patiënt. Een discrepantie tussen de vraag van de patiënt en het ondersteuningsniveau, wat de onderzoekers in dit project de disharmonie tussen patiënt en beademingsapparaat zullen noemen, is daarom mogelijk en kan potentieel schadelijk zijn. Aan de ene kant kan gebrekkige hulp ademhalingsproblemen en kortademigheid veroorzaken (7), wat een directe oorzaak is van lijden, angst veroorzaakt en een bron is van vertraagde neuropsychologische gevolgen, zoals donkere ademhalingsherinneringen en posttraumatische stressstoornissen (8-12). . Aan de andere kant kan overmatige hulp leiden tot overmatige uitzetting van de longen en volutrauma (13). Ten slotte kunnen zowel te weinig als te veel hulp asynchronie tussen patiënt en beademingsapparaat veroorzaken, wat gepaard gaat met slechtere klinische resultaten (14). Merk op dat onderhulp waarschijnlijk wordt geassocieerd met een asynchronie die dubbele triggering wordt genoemd, terwijl te veel hulp vaker wordt geassocieerd met ineffectieve inspanningen(15).

Proportionele vormen van mechanische ventilatie zijn ontworpen om deze zwakte van (PSV) te overwinnen. In tegenstelling tot PSV dat een constant niveau van ondersteuning levert, ongeacht de inademingsinspanning van de patiënt, passen proportionele beademingsmodi de hoeveelheid geleverde ondersteuning aan met betrekking tot de inspanningen van de patiënt. Proportional Assisted Ventilation (PAV) is een van deze modi en past de ventilatorondersteuning aan de activiteit van de ademhalingsspieren aan, geschat door een algoritme (16-23). Eerdere studies hebben de potentiële voordelen van PAV aangetoond om het risico van overmatige hulp te voorkomen(24) en op zijn beurt om de prevalentie van ineffectieve inspanningen te verminderen (25-28). Bovendien verhoogt PAV de variabiliteit van het ademhalingspatroon (17, 20-23, 29-32). Tot op heden zijn gegevens over de impact van PAV op kortademigheid en asynchronie van de ventilator van de patiënt schaars (24-28, 33). De meeste van deze werken zijn uitgevoerd bij gezonde proefpersonen of bij IC-patiënten zonder ernstige kortademigheid of ernstige asynchronie (24-28, 33). Voor zover wij weten, zijn er geen gegevens over patiënten met ernstige disharmonie tussen patiënt en beademingsapparaat.

Omdat PAV het ondersteuningsniveau aanpast aan de activiteit van ademhalingsspieren, een surrogaat van de ademhalingsaandrijving, is het geoorloofd om te veronderstellen dat PAV ernstige disharmonie tussen patiënt en ventilator zou moeten voorkomen, gedefinieerd als ernstige kortademigheid of ernstige asynchronie tussen patiënt en ventilator.

Het doel van dit onderzoeksvoorstel is het evalueren van de impact van PAV op kortademigheid en patiënt-ventilator asynchronie bij op de IC mechanisch beademde patiënten op de intensive care met ernstige patiënt-ventilator disharmonie gedefinieerd als ernstige dyspnoe of ernstige patiënt-ventilator asynchronie.

De specifieke doelstellingen zijn om bij deze patiënten de impact van een omschakeling van de beademingsmodus van PSV naar PAV te vergelijken in termen van:

1. De intensiteit van kortademigheid gekwantificeerd door een visuele analoge schaal voor zelfbeoordeling en door twee elektrofysiologische hulpmiddelen zoals het elektromyogram van extradiaphragmatische inademingsspieren en de pre-inspiratoire potentialen op het elektro-encefalogram (zie hieronder, Patiënten en methoden).
2. De prevalentie van twee belangrijke asynchroonieën tussen patiënt en beademingsapparaat die ineffectieve inspanningen en dubbele triggering zijn (zie hieronder, Patiënten en methoden).

Gebruikte materialen en methoden en statistische methoden

Deze observationele prospectieve studie in één centrum zal worden uitgevoerd op de medische intensive care (ICU) van de respiratoire en ICU-afdeling van het Pitié-Salpêtrière-ziekenhuis, Parijs, Frankrijk.

1. Bevolking, bemonstering De opname van patiënten zal gebeuren na het informeren van de patiënten en het verkrijgen van hun geïnformeerde toestemming.

1.1 Inclusiecriteria Patiënten worden opgenomen zodra ze aan de volgende criteria voldoen.

• Intubatie en mechanische beademing voor een respiratoire oorzaak met ernstige hypoxemie gedefinieerd als een PaO2 tot FiO2-verhouding
• PSV ventilatie > 6 uur.
• Ernstige disharmonie tussen patiënt en ventilator
• Beslissing van de verantwoordelijke arts voor de patiënt om mechanische beademing over te schakelen van PSV-modus naar PAV.
• Resterende duur van mechanische beademing geschat ≥ 24 uur. 1.2 Uitsluitingscriteria De uitsluitingscriteria zijn als volgt.
• Ernstige hypoxemie gedefinieerd als een PaO2 tot FiO2-ratio
• Delirium volgens de CAM-ICU (1)
• Hemodynamische instabiliteit gedefinieerd door de behoefte aan intraveneuze vloeistoffen of catecholamine gedurende de voorgaande 24 uur.

• Leeftijd

  2 Onderzoeksopzet Er wordt een eerste opname van 10 minuten in PSV gemaakt. Dyspnoe-VAS, IC-RDOS worden aan het begin en aan het einde van deze periode gemeten. EMG en EEG worden continu geregistreerd. Patiënten zullen vervolgens worden overgeschakeld naar PAV.

De PAV-modus wordt geleverd door een Puritan Bennett 980-ventilator (Covidien, Boulder, VS). De niveaus van PEEP en FiO2 worden constant gehouden. Het ondersteuningsniveau in PAV, genaamd %-assistance, wordt ingesteld om de patiënt in een ademhalingsinspanningszone te houden die overeenkomt met een ademspierdruktijdproduct (PTPmus) tussen 50 en 150 cm H2O • s / min (8). Aangezien het niet mogelijk is om de PTPmus aan het bed rechtstreeks te berekenen, zullen de onderzoekers de hoofdcomponent ervan gebruiken, de drukpiekspier van de luchtwegen volgens het vorige rapport van Carteaux et al.(8). Deze setting is uitgebreid beschreven en het gebruik ervan is het onderwerp geweest van een haalbaarheidsstudie bij 50 patiënten. Na een stabilisatieperiode van 10 minuten wordt een opname van 10 minuten uitgevoerd. Dyspnoe-VAS, IC-RDOS worden aan het begin en aan het einde van deze periode gemeten. EMG en EEG worden continu geregistreerd.

Tijdens de hele procedure worden de gebruikelijke hemodynamische en respiratoire variabelen - niet-invasieve bloeddruk of eventuele invasieve, pulsoximetrie, ademhalingsfrequentie - continu gecontroleerd.

4 Statistische analyse Statistische analyse wordt uitgevoerd met de Prism 5.0 software (GraphPad Software, USA). De verdeling gevolgd door de geanalyseerde gegevens zal worden geëvalueerd door de normaliteitstest van Kolmogorov-Smirnov. Waarschijnlijkheid van type I-fout p kleiner dan of gelijk aan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Om de effecten van de beademingsmodus te onderzoeken, zullen de descriptoren van kortademigheid, de amplitude van de EMG en de PPI worden vergeleken met behulp van een Mann-Whitney-test. De prevalentie van hoofdasynchronieën zal worden vergeleken met a