Effekt av Second-look endoskopi på reblødning av magesår hos pasienter med tidlig gjenopptagelse av blodplatehemmende midler

For pasienter som viser seg å ha høyrisiko magesår ved endoskopi, vil de bli behandlet med endoskopisk kombinasjonsterapi inkludert adrenalininjeksjon og etterfulgt av enten termisk koagulasjon eller hemoklip for å oppnå hemostase. Peptiske sår med høyrisikostigmata er sår med aktiv blødning, ikke-blødende synlige blodkar eller vedhengende blodpropp i henhold til Forrest-klassifiseringen (Ia til IIb).

Etter initial hemostase for høyrisikosår, vil pasienter som fortsetter å trenge blodplatehemmende midler (nemlig aspirin, klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor) for behandling eller profylakse av kardiovaskulære eller cerebrovaskulære sykdommer være kvalifisert for inkludering i studien.

Kvalifiserte pasienter vil bli tilfeldig allokert til å ha en planlagt endoskopi 16-24 timer etter innledende endoskopi (dvs. intervensjonsgruppen), eller for å motta konvensjonell standardbehandling (dvs. kontrollgruppen). Randomisering vil bli utført i et 1:1-forhold ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige sekvenser.

For pasienter som er allokert til andre-look endoskopi-gruppen, vil endoskopisk behandling utføres dersom såret viser vedvarende høyrisikostigmata. Gjentatt behandling vil bli utført ved kombinasjon av adrenalininjeksjon etterfulgt av termisk koagulasjon eller hemoklip. Standard konvensjonell behandling vil bli tilbudt den andre gruppen pasienter, der endoskopi kun er indisert ved mistanke om klinisk blødning som definert i den påfølgende delen.

Både intervensjons- og kontrollgruppen vil få bolusinjeksjon av protonpumpehemmer (esomeprazol 80 mg), etterfulgt av høydose infusjon på 8 mg/time kontinuerlig i 72 timer etter innledende endoskopi. Deretter vil begge gruppene få oral form av protonpumpehemmer (esomeprazol 40mg/d)

Reblødning mistenkes klinisk ved tilstedeværelse av fersk hematemese, eller hematochezia/melaena etter normal avføring, eller ustabil hemodynamikk med systolisk blodtrykk ≤ 90 mmHg eller puls ≥ 100 slag/min (etter å utelukke andre årsaker til sjokk, f.eks. kardiogent eller septisk sjokk), eller et fall i hemoglobinnivået med 2 g/dL eller mer innen 24 timer til tross for transfusjon av 2 eller flere enheter blod i samme periode. Hvis noen av funksjonene er tilstede, vil vi utføre nødendoskopi for å bekrefte diagnosen tilbakevendende magesårblødning ved enten vedvarende sår med høyrisikostigma (Forrest I til IIb) eller friskt blod i magen). Reblødning er bare definert hvis det er bekreftet av tilstedeværelsen av både kliniske og endoskopiske egenskaper. Funnene av endoskopiske høyrisikostigmata på endoskopi alene uten de ovennevnte kliniske egenskapene vil ikke bli merket som reblødning.

Under sykehusinnleggelse vil alle pasienter ha nøye overvåking av vitale tegn inkludert blodtrykk, puls og oksygenmetning. Blodprøver vil bli tatt daglig for hemoglobin og nyrefunksjon inkludert urea og kreatinin de første 3 dagene. Et utpekt team av gastroenterologer vil vurdere pasientene to ganger daglig for kliniske trekk ved reblødning, abdominale komplikasjoner eller utvikling av tromboemboliske komplikasjoner. Hjerteenzymer (kreatinkinase og troponin T), elektrokardiogram og computertomografi av hjernen vil bli bestilt dersom det er klinisk mistanke om kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikasjoner.

Etter observasjon i mer enn 72 timer i vår medisinske enhet, vil pasienter som har vellykket endoskopisk hemostase uten kliniske tegn på reblødning enten bli skrevet ut eller overført til rekonvalesentsykehus for videre rehabilitering. Alle pasienter vil få esomeprazol 40 mg/d ved utskrivning og deres tidligere anti-blodplatebehandling vil bli gjenopptatt. Pasienten vil bli kontaktet av vårt forskningspersonale på dag 7 på telefon for eventuelle symptomer eller ubehag. Pasienter kan også kontakte oss via telefontelefoner ved mistanke om reblødning eller andre hastehenvendelser. De vil ha oppfølging ved vår spesialiserte poliklinikk 30 dager etter den primære endoskopien. Blodprøver vil bli gjentatt på dag 30, og medisinoverholdelse av blodplatehemmende behandlinger og esomeprazol vil bli kontrollert ved hjelp av pilleteller. Hvis pasientene ikke følger opp, vil vi kontakte dem via telefon. I tillegg vil vi identifisere eventuell sykehusinnleggelse etter utskrivning innen de første 30 dagene via elektroniske journaler fra sykehusmyndighetene.