Vliv endoskopie druhého pohledu na opětovné krvácení z peptického vředu u pacientů s časným obnovením antiagregačních látek

U pacientů, u kterých se endoskopicky zjistí vysoce rizikové peptické vředy, budou léčeni endoskopickou kombinovanou terapií včetně injekce adrenalinu a následnou buď tepelnou koagulací, nebo hemoklipy k dosažení hemostázy. Peptické vředy vysoce rizikových stigmat jsou vředy s aktivním krvácením, nekrvácejícími viditelnými cévami nebo adherujícími krevními sraženinami podle Forrestovy klasifikace (Ia až IIb).

Po počáteční hemostáze u vysoce rizikových vředů budou do studie způsobilí pacienti, kteří nadále potřebují protidestičková činidla (jmenovitě aspirin, klopidogrel, prasugrel nebo tikagrelor) k léčbě nebo profylaxi kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních onemocnění.

Vhodní pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby podstoupili plánovanou endoskopii druhého pohledu 16-24 hodin po počáteční endoskopii (tj. intervenční skupina), nebo aby dostali konvenční standardní péči (tj. kontrolní skupina). Randomizace bude provedena v poměru 1:1 počítačově generovanými náhodnými sekvencemi.

U pacientů, kteří jsou zařazeni do skupiny endoskopie druhého pohledu, bude endoskopické přeléčení provedeno, pokud vřed vykazuje přetrvávající vysoce riziková stigmata. Přeléčení bude opět provedeno kombinací injekce adrenalinu s následnou tepelnou koagulací nebo hemoklipy. Druhé skupině pacientů bude nabídnuta standardní konvenční péče, u které je endoskopie indikována pouze v případě podezření na klinické krvácení definované v následující části.

Intervenční i kontrolní skupina dostanou bolusovou injekci inhibitoru protonové pumpy (esomeprazol 80 mg), následovanou vysokou dávkou infuze 8 mg/h nepřetržitě po dobu 72 hodin po úvodní endoskopii. Poté obě skupiny dostanou perorální formu inhibitoru protonové pumpy (esomeprazol 40 mg/d)

Na opětovné krvácení je klinicky podezření na základě přítomnosti čerstvé hematemezy nebo hematochezie/melény po normální stolici nebo nestabilní hemodynamiky se systolickým krevním tlakem ≤ 90 mmHg nebo pulzem ≥ 100 tepů/min (po vyloučení jiných příčin šoku, např. kardiogenní nebo septický šok) nebo pokles hladiny hemoglobinu o 2 g/dl nebo více během 24 hodin navzdory transfuzi 2 nebo více jednotek krve během stejného období. Pokud je přítomen některý z rysů, provedeme urgentní endoskopii k potvrzení diagnózy opakovaného krvácení z peptického vředu buď přetrváváním vředů vysoce rizikového stigmatu (Forrest I až IIb) nebo čerstvou krví v žaludku). Opětovné krvácení je definováno pouze tehdy, je-li potvrzeno přítomností jak klinických, tak endoskopických rysů. Nálezy endoskopických vysoce rizikových stigmat při samotné endoskopii druhého pohledu bez výše uvedených klinických příznaků by nebyly označeny jako opakované krvácení.

Během hospitalizace budou všichni pacienti pečlivě sledováni vitální funkce včetně krevního tlaku, pulsu a saturace kyslíkem. První 3 dny budou denně prováděny krevní testy na hemoglobin a renální funkce včetně urey a kreatininu. Určený tým gastroenterologů bude u pacientů dvakrát denně hodnotit klinické příznaky opakovaného krvácení, břišních komplikací nebo rozvoje tromboembolických komplikací. Při jakémkoli klinickém podezření na kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární komplikace budou objednány srdeční enzymy (kreatinkináza a troponin T), elektrokardiogram a počítačová tomografie mozku.

Po více než 72 hodinách pozorování na našem oddělení budou pacienti, kteří mají úspěšnou endoskopickou hemostázu bez klinických známek opětovného krvácení, buď propuštěni, nebo převezeni do ozdravoven k další rehabilitaci. Všem pacientům bude při propuštění podán esomeprazol 40 mg/den a bude obnovena jejich předchozí protidestičková léčba. Pacient bude kontaktován našimi výzkumnými pracovníky v den 7 telefonicky pro jakékoli příznaky nebo nepohodlí. Pacienti nás také mohou kontaktovat prostřednictvím telefonních horkých linek pro podezření na opětovné krvácení nebo jiné naléhavé dotazy. Budou mít kontrolu na naší specializované ambulanci 30 dní po primární endoskopii. Krevní testy budou opakovány 30. den a kompliance s antiagregačními terapiemi a esomeprazolem bude kontrolována pomocí počtu pilulek. Pokud pacienti nedodržují sledování, budeme je kontaktovat telefonicky. Každou hospitalizaci po propuštění navíc identifikujeme během prvních 30 dnů prostřednictvím elektronické zdravotní dokumentace Správy nemocnice.