Wirkung der Second-Look-Endoskopie auf die Magengeschwür-Nachblutung bei Patienten mit frühzeitiger Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung

Bei Patienten, bei denen bei der Endoskopie Magengeschwüre mit hohem Risiko festgestellt werden, werden sie mit einer endoskopischen Kombinationstherapie einschließlich Adrenalininjektion behandelt, gefolgt von entweder einer thermischen Koagulation oder Hämoclips, um eine Hämostase zu erreichen. Magengeschwüre mit Hochrisiko-Stigmata sind Geschwüre mit aktiven Blutungen, nicht blutenden sichtbaren Blutgefäßen oder adhärenten Blutgerinnseln gemäß der Forrest-Klassifikation (Ia bis IIb).

Nach anfänglicher Hämostase bei Hochrisikogeschwüren können Patienten, die weiterhin Thrombozytenaggregationshemmer (nämlich Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) zur Behandlung oder Prophylaxe von kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Erkrankungen benötigen, in die Studie aufgenommen werden.

Geeignete Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer geplanten Zweitspiegelung 16-24 Stunden nach der ersten Endoskopie (d. h. der Interventionsgruppe) oder einer konventionellen Standardbehandlung (d. h. der Kontrollgruppe) zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 1:1 durch computergenerierte Zufallsfolgen.

Bei Patienten, die der Second-Look-Endoskopie-Gruppe zugeordnet werden, wird eine endoskopische Nachbehandlung durchgeführt, wenn das Ulkus Persistenz von Hochrisiko-Stigmata aufweist. Die erneute Behandlung wird wiederum durch eine Kombination aus Adrenalininjektion gefolgt von thermischer Koagulation oder Hämoclips durchgeführt. Der anderen Patientengruppe wird die konventionelle Standardversorgung angeboten, bei der eine Endoskopie nur bei Verdacht auf eine klinische Blutung, wie im nachfolgenden Abschnitt definiert, indiziert ist.

Sowohl die Interventions- als auch die Kontrollgruppe erhalten eine Bolusinjektion eines Protonenpumpenhemmers (Esomeprazol 80 mg), gefolgt von einer hochdosierten Infusion von 8 mg/h kontinuierlich für 72 Stunden nach der ersten Endoskopie. Danach erhalten beide Gruppen eine orale Form eines Protonenpumpenhemmers (Esomeprazol 40 mg/d)

Eine Nachblutung wird klinisch vermutet bei frischem Hämatemesis oder Hämatochezie/Melänaena nach normalem Stuhlgang oder instabiler Hämodynamik bei systolischem Blutdruck ≤ 90 mmHg oder Puls ≥ 100 Schlägen/min (nach Ausschluss anderer Schockursachen, z. kardiogener oder septischer Schock) oder ein Abfall des Hämoglobinspiegels um 2 g/dl oder mehr innerhalb von 24 Stunden trotz Transfusion von 2 oder mehr Einheiten Blut im gleichen Zeitraum. Wenn eines der Merkmale vorhanden ist, führen wir eine Notfallendoskopie durch, um die Diagnose einer rezidivierenden Magengeschwürblutung entweder durch das Fortbestehen von Geschwüren mit hohem Risiko-Stigma (Forrest I bis IIb) oder durch frisches Blut im Magen zu bestätigen. Eine Nachblutung wird nur definiert, wenn sie durch das Vorhandensein sowohl klinischer als auch endoskopischer Merkmale bestätigt wird. Der Befund von endoskopischen Hochrisiko-Stigmata bei der Second-Look-Endoskopie allein ohne die oben genannten klinischen Merkmale würde nicht als Nachblutung bezeichnet werden.

Während des Krankenhausaufenthalts werden alle Patienten engmaschig auf ihre Vitalfunktionen einschließlich Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung überwacht. In den ersten 3 Tagen werden täglich Blutuntersuchungen auf Hämoglobin und Nierenfunktion einschließlich Harnstoff und Kreatinin durchgeführt. Ein ausgewiesenes Team von Gastroenterologen untersucht die Patienten zweimal täglich auf klinische Merkmale wie Nachblutungen, abdominale Komplikationen oder die Entwicklung thromboembolischer Komplikationen. Bei klinischem Verdacht auf kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Komplikationen werden Herzenzyme (Kreatinkinase und Troponin T), ein Elektrokardiogramm und eine Computertomographie des Gehirns angeordnet.

Nach einer Beobachtung von mehr als 72 Stunden in unserer medizinischen Abteilung werden Patienten mit erfolgreicher endoskopischer Blutstillung ohne klinische Anzeichen einer Nachblutung entweder entlassen oder zur weiteren Rehabilitation in Genesungskliniken verlegt. Alle Patienten erhalten bei der Entlassung Esomeprazol 40 mg/Tag und ihre vorherigen Thrombozytenaggregationshemmer werden wieder aufgenommen. Der Patient wird von unserem Forschungspersonal am 7. Tag telefonisch wegen Symptomen oder Beschwerden kontaktiert. Patienten können sich bei Verdacht auf Nachblutungen oder anderen dringenden Anfragen auch über telefonische Hotlines an uns wenden. Sie werden 30 Tage nach der primären Endoskopie in unserer spezialisierten Ambulanz nachuntersucht. Blutuntersuchungen werden am 30. Tag wiederholt und die Arzneimittelverträglichkeit von Thrombozytenaggregationshemmern und Esomeprazol wird durch Pillenzählung überprüft. Wenn Patienten ihre Nachsorge versäumen, werden wir sie telefonisch kontaktieren. Darüber hinaus werden wir jeden Krankenhausaufenthalt nach der Entlassung innerhalb der ersten 30 Tage über die elektronischen Krankenakten der Krankenhausbehörde identifizieren.