Efeito da Endoscopia Second Look no Ressangramento da Úlcera Péptica em Pacientes com Retomada Precoce de Agentes Antiplaquetários

Para os pacientes que apresentam úlceras pépticas de alto risco na endoscopia, eles serão tratados por terapia endoscópica combinada, incluindo injeção de adrenalina e seguida de coagulação térmica ou hemoclips para atingir a hemostasia. As úlceras pépticas de estigmas de alto risco são úlceras com sangramento ativo, vasos sanguíneos visíveis sem sangramento ou coágulos sanguíneos aderentes de acordo com a classificação de Forrest (Ia a IIb).

Após a hemostase inicial para úlceras de alto risco, os pacientes que continuarem a necessitar de agentes antiplaquetários (ou seja, aspirina, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) para tratamento ou profilaxia de doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares serão elegíveis para inclusão no estudo.

Os pacientes elegíveis serão alocados aleatoriamente para fazer uma endoscopia de segunda olhada programada 16-24 horas após a endoscopia inicial (ou seja, o grupo de intervenção) ou para receber tratamento padrão convencional (ou seja, o grupo de controle). A randomização será realizada na proporção de 1:1 por sequências aleatórias geradas por computador.

Para pacientes alocados no grupo de endoscopia de segunda olhada, o retratamento endoscópico será realizado se a úlcera mostrar persistência de estigmas de alto risco. O novo tratamento será realizado por combinação de injeção de adrenalina seguida de coagulação térmica ou hemoclips. O tratamento convencional padrão será oferecido ao outro grupo de pacientes, no qual a endoscopia é indicada apenas em caso de suspeita de sangramento clínico conforme definido na seção subsequente.

Tanto o grupo intervenção quanto o grupo controle receberão injeção em bolus de inibidor da bomba de prótons (esumeprazol 80mg), seguida de infusão de alta dose de 8mg/h continuamente por 72 horas após a endoscopia inicial. A partir daí, ambos os grupos receberão via oral o inibidor da bomba de prótons (esumeprazol 40mg/d)

Suspeita-se clinicamente de ressangramento pela presença de hematêmese recente, ou hematoquezia/melena após evacuação normal, ou hemodinâmica instável com pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou pulso ≥ 100 batimentos/min (depois de descartar outras causas de choque, por ex. choque cardiogênico ou séptico) ou uma queda no nível de hemoglobina de 2 g/dL ou mais em 24 horas, apesar da transfusão de 2 ou mais unidades de sangue durante o mesmo período. Se qualquer uma das características estiver presente, faremos endoscopia de emergência para confirmar o diagnóstico de úlcera péptica recorrente, seja pela persistência de úlceras de estigma de alto risco (Forrest I a IIb) ou sangue fresco no estômago). O ressangramento só é definido se for confirmado pela presença de características clínicas e endoscópicas. Os achados de estigmas endoscópicos de alto risco apenas na endoscopia de segunda olhada, sem as características clínicas acima, não seriam rotulados como ressangramento.

Durante a hospitalização, todos os pacientes terão monitoramento rigoroso dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, pulso e saturação de oxigênio. Exames de sangue serão feitos diariamente para hemoglobina e função renal, incluindo ureia e creatinina, durante os primeiros 3 dias. Uma equipe designada de gastroenterologistas avaliará os pacientes duas vezes ao dia quanto a características clínicas de ressangramento, complicações abdominais ou desenvolvimento de complicações tromboembólicas. Enzimas cardíacas (creatina quinase e troponina T), eletrocardiograma e tomografia computadorizada do cérebro serão solicitados se houver suspeita clínica de complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares.

Após observação por mais de 72 horas em nossa unidade médica, os pacientes que obtiverem hemostasia endoscópica bem-sucedida sem evidência clínica de ressangramento receberão alta ou serão transferidos para hospitais de convalescentes para posterior reabilitação. Todos os pacientes receberão esomeprazol 40mg/d na alta e suas terapias antiplaquetárias anteriores serão retomadas. O paciente será contatado por nossa equipe de pesquisa no dia 7 por telefone para qualquer sintoma ou desconforto. Os pacientes também podem entrar em contato conosco por meio de linhas diretas de telefone para suspeita de ressangramento ou outras perguntas urgentes. Eles terão acompanhamento em nosso ambulatório especializado 30 dias após a endoscopia primária. Os exames de sangue serão repetidos no dia 30 e a conformidade medicamentosa das terapias antiplaquetárias e esomeprazol será verificada pela contagem de comprimidos. Se os pacientes faltarem ao acompanhamento, entraremos em contato com eles por telefone. Além disso, identificaremos qualquer hospitalização pós-alta nos primeiros 30 dias por meio de registros médicos eletrônicos da Autoridade Hospitalar.