Влияние повторной эндоскопии на повторное кровотечение из пептической язвы у пациентов с ранним возобновлением приема антитромбоцитарных препаратов

Для пациентов, у которых при эндоскопии обнаружены пептические язвы высокого риска, их будут лечить эндоскопической комбинированной терапией, включая инъекцию адреналина, с последующей термокоагуляцией или гемоклипсами для достижения гемостаза. Пептические язвы со стигматами высокого риска представляют собой язвы с активным кровотечением, некровоточащими видимыми кровеносными сосудами или прилипшими тромбами по классификации Форреста (от Ia до IIb).

После начального гемостаза при язвах высокого риска пациенты, которым по-прежнему требуются антиагреганты (а именно, аспирин, клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) для лечения или профилактики сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний, будут иметь право на включение в исследование.

Подходящие пациенты будут случайным образом распределены для запланированной повторной эндоскопии через 16–24 часа после первоначальной эндоскопии (т. е. группа вмешательства) или для получения обычного стандартного ухода (т. е. контрольная группа). Рандомизация будет осуществляться в соотношении 1:1 с помощью компьютерных случайных последовательностей.

Пациентам, отнесенным к группе повторной эндоскопии, повторное эндоскопическое лечение будет выполнено, если в язве сохраняются стигмы высокого риска. Повторное лечение будет проводиться комбинацией инъекций адреналина с последующей термокоагуляцией или гемоклипсами. Стандартная традиционная помощь будет предложена другой группе пациентов, которым эндоскопия показана только в случае подозрения на клиническое кровотечение, как это определено в следующем разделе.

И группа вмешательства, и контрольная группа получат болюсную инъекцию ингибитора протонной помпы (эзомепразол 80 мг), после чего будет проведена непрерывная инфузия высокой дозы 8 мг/ч в течение 72 часов после первоначальной эндоскопии. После этого обе группы получат пероральную форму ингибитора протонной помпы (эзомепразол 40 мг/сутки).

Повторное кровотечение подозревается клинически при наличии свежей кровавой рвоты или гематохезии/мелены после нормального стула или нестабильной гемодинамики с систолическим артериальным давлением ≤ 90 мм рт.ст. или пульсом ≥ 100 ударов/мин (после исключения других причин шока, например кардиогенный или септический шок), либо падение уровня гемоглобина на 2 г/дл и более в течение 24 часов, несмотря на переливание 2 и более единиц крови за тот же период. Если присутствует какой-либо из признаков, мы проведем экстренную эндоскопию, чтобы подтвердить диагноз рецидивирующего кровотечения из пептической язвы либо по сохранению язв стигмы высокого риска (Forrest I-IIb), либо по свежей крови в желудке). Повторное кровотечение определяется только в том случае, если оно подтверждается наличием как клинических, так и эндоскопических признаков. Обнаруженные эндоскопические стигмы высокого риска только при повторной эндоскопии без вышеуказанных клинических признаков не будут расцениваться как повторное кровотечение.

Во время госпитализации все пациенты будут подвергаться тщательному мониторингу показателей жизнедеятельности, включая артериальное давление, пульс и насыщение кислородом. Анализы крови будут браться ежедневно на гемоглобин и функцию почек, включая мочевину и креатинин в течение первых 3 дней. Назначенная группа гастроэнтерологов дважды в день будет осматривать пациентов на наличие клинических признаков повторного кровотечения, абдоминальных осложнений или развития тромбоэмболических осложнений. Сердечные ферменты (креатинкиназа и тропонин Т), электрокардиограмма и компьютерная томография головного мозга назначаются при наличии клинического подозрения на сердечно-сосудистые или цереброваскулярные осложнения.

После наблюдения в течение более 72 часов в нашем медицинском отделении пациенты с успешным эндоскопическим гемостазом без клинических признаков повторного кровотечения будут либо выписаны, либо переведены в реабилитационные больницы для дальнейшей реабилитации. Всем пациентам будет назначен эзомепразол в дозе 40 мг/сут при выписке, а предыдущая антитромбоцитарная терапия будет возобновлена. Наш исследовательский персонал свяжется с пациентом по телефону на 7-й день, чтобы сообщить о любых симптомах или дискомфорте. Пациенты также могут связаться с нами по телефону горячей линии при подозрении на повторное кровотечение или по другим неотложным вопросам. Они будут наблюдаться в нашей специализированной поликлинике через 30 дней после первичной эндоскопии. Анализы крови будут повторены на 30-й день, а соблюдение режима антитромбоцитарной терапии и эзомепразола будет проверено подсчетом таблеток. Если пациенты отказываются от последующего наблюдения, мы свяжемся с ними по телефону. Кроме того, мы будем выявлять любую госпитализацию после выписки в течение первых 30 дней с помощью электронных медицинских карт администрации больницы.