Effect van second-look endoscopie op herbloeding van maagzweren bij patiënten met vroege hervatting van plaatjesaggregatieremmers

Patiënten bij wie bij endoscopie een hoog risico op maagzweren wordt vastgesteld, zullen worden behandeld met endoscopische combinatietherapie, waaronder adrenaline-injectie, gevolgd door thermische coagulatie of hemoclips om hemostase te bereiken. Maagzweren van stigmata met een hoog risico zijn zweren met actieve bloeding, niet-bloedende zichtbare bloedvaten of aanhangende bloedstolsels volgens de Forrest-classificatie (Ia tot IIb).

Na initiële hemostase voor hoogrisicozweren, komen patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmende middelen nodig blijven hebben (namelijk aspirine, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor) in aanmerking voor opname in de studie.

Patiënten die in aanmerking komen, worden willekeurig toegewezen voor een geplande second-look-endoscopie 16-24 uur na de eerste endoscopie (d.w.z. de interventiegroep), of voor conventionele standaardzorg (d.w.z. de controlegroep). Randomisatie wordt uitgevoerd in een verhouding van 1:1 door computergegenereerde willekeurige sequenties.

Voor patiënten die zijn toegewezen aan de second-look-endoscopiegroep, zal endoscopische herbehandeling worden uitgevoerd als de zweer aanhoudende hoogrisico-stigmata vertoont. Herbehandeling zal opnieuw worden uitgevoerd door een combinatie van adrenaline-injectie gevolgd door thermische coagulatie of hemoclips. Standaard conventionele zorg zal worden aangeboden aan de andere groep patiënten, waarbij endoscopie alleen geïndiceerd is in geval van vermoedelijke klinische bloeding zoals gedefinieerd in de volgende paragraaf.

Zowel de interventie- als de controlegroep krijgen een bolusinjectie van een protonpompremmer (esomeprazol 80 mg), gevolgd door een hoog gedoseerd infuus van 8 mg/u continu gedurende 72 uur na de eerste endoscopie. Daarna krijgen beide groepen de orale vorm van een protonpompremmer (esomeprazol 40 mg/dag).

Hernieuwde bloeding wordt klinisch vermoed door de aanwezigheid van verse hematemese, of hematochezie/melaena na een normale stoelgang, of onstabiele hemodynamiek met systolische bloeddruk ≤ 90 mmHg of polsslag ≥ 100 slagen/min (na uitsluiting van andere oorzaken van shock, bijv. cardiogene of septische shock), of een daling van het hemoglobinegehalte met 2 g/dl of meer binnen 24 uur ondanks transfusie van 2 of meer eenheden bloed in dezelfde periode. Als een van de kenmerken aanwezig is, zullen we een spoedendoscopie uitvoeren om de diagnose van recidiverende maagzweerbloeding te bevestigen door aanhoudende zweren met een hoog risico stigma (Forrest I tot IIb) of vers bloed in de maag). Opnieuw bloeden wordt alleen gedefinieerd als het wordt bevestigd door de aanwezigheid van zowel klinische als endoscopische kenmerken. De bevindingen van endoscopische stigmata met een hoog risico op alleen een second-look-endoscopie zonder de bovengenoemde klinische kenmerken zouden niet als opnieuw bloeden worden bestempeld.

Tijdens de ziekenhuisopname zullen alle patiënten nauwlettend worden gecontroleerd op vitale functies, waaronder bloeddruk, hartslag en zuurstofverzadiging. Bloedonderzoek zal gedurende de eerste 3 dagen dagelijks worden uitgevoerd voor hemoglobine en nierfunctie inclusief ureum en creatinine. Een aangewezen team van gastro-enterologen zal de patiënten tweemaal daags beoordelen op klinische kenmerken van opnieuw bloeden, abdominale complicaties of ontwikkeling van trombo-embolische complicaties. Cardiale enzymen (creatinekinase en troponine T), elektrocardiogram en computertomografiescan van de hersenen worden besteld als er een klinisch vermoeden bestaat van cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties.

Na observatie gedurende meer dan 72 uur in onze medische afdeling, zullen patiënten met succesvolle endoscopische hemostase zonder klinisch bewijs van nieuwe bloedingen ofwel worden ontslagen of worden overgebracht naar herstellingsziekenhuizen voor verdere revalidatie. Alle patiënten krijgen esomeprazol 40 mg/d bij ontslag en hun eerdere anti-bloedplaatjestherapieën zullen worden hervat. De patiënt wordt op dag 7 telefonisch gecontacteerd door ons onderzoekspersoneel voor eventuele symptomen of ongemak. Patiënten kunnen ook contact met ons opnemen via telefonische hotlines voor vermoedelijke herbloedingen of andere dringende vragen. Zij krijgen 30 dagen na de primaire endoscopie controle op onze gespecialiseerde polikliniek. Bloedonderzoek zal worden herhaald op dag 30 en therapietrouw van anti-bloedplaatjestherapieën en esomeprazol zal worden gecontroleerd door het aantal pillen. Als patiënten hun follow-up niet opvolgen, nemen we telefonisch contact met hen op. Bovendien zullen we elke ziekenhuisopname na ontslag binnen de eerste 30 dagen identificeren via elektronische medische dossiers van de ziekenhuisautoriteit.