Wpływ powtórnej endoskopii na ponowne krwawienie z wrzodu trawiennego u pacjentów z wczesnym wznowieniem leczenia przeciwpłytkowego

Pacjenci, u których w badaniu endoskopowym wykryto wrzody trawienne wysokiego ryzyka, będą leczeni endoskopową terapią skojarzoną, w tym zastrzykiem adrenaliny, a następnie koagulacją termiczną lub hemoclipsami w celu uzyskania hemostazy. Wrzody trawienne stygmatów wysokiego ryzyka to wrzody z aktywnym krwawieniem, widocznymi niekrwawiącymi naczyniami krwionośnymi lub przylegającymi skrzepami krwi zgodnie z klasyfikacją Forresta (Ia do IIb).

Po wstępnej hemostazie w przypadku owrzodzeń wysokiego ryzyka pacjenci, którzy nadal wymagają leków przeciwpłytkowych (tj. aspiryny, klopidogrelu, prasugrelu lub tikagreloru) w celu leczenia lub profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych lub chorób naczyniowo-mózgowych, będą kwalifikować się do włączenia do badania.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do zaplanowanej drugiej endoskopii 16-24 godzin po pierwszej endoskopii (tj. grupa interwencyjna) lub do otrzymania konwencjonalnej standardowej opieki (tj. grupa kontrolna). Randomizacja zostanie przeprowadzona w stosunku 1:1 przez wygenerowane komputerowo losowe sekwencje.

W przypadku pacjentów, którzy zostaną przydzieleni do grupy endoskopii drugiego rzutu, ponowne leczenie endoskopowe zostanie przeprowadzone, jeśli owrzodzenie wykazuje utrzymywanie się stygmatów wysokiego ryzyka. Ponowne leczenie zostanie przeprowadzone przez połączenie zastrzyków z adrenaliną, a następnie koagulację termiczną lub hemoklipsy. Pozostała grupa pacjentów będzie objęta standardową opieką konwencjonalną, u której endoskopia jest wskazana tylko w przypadku podejrzenia klinicznego krwawienia, jak określono w kolejnym punkcie.

Zarówno grupa interwencyjna, jak i kontrolna otrzymają wstrzyknięcie bolusa inhibitora pompy protonowej (esomeprazol 80 mg), a następnie dużą dawkę wlewu 8 mg/h w sposób ciągły przez 72 godziny po wstępnej endoskopii. Następnie obie grupy otrzymają doustną postać inhibitora pompy protonowej (esomeprazol 40 mg/d)

Klinicznie podejrzewa się ponowne krwawienie na podstawie obecności świeżych krwawych wymiotów lub krwistych stolców/smolistych stolców po oddaniu prawidłowego stolca lub niestabilnej hemodynamiki ze skurczowym ciśnieniem krwi ≤ 90 mmHg lub tętnem ≥ 100 uderzeń/min (po wykluczeniu innych przyczyn wstrząsu, np. wstrząs kardiogenny lub septyczny) lub spadek poziomu hemoglobiny o 2 g/dl lub więcej w ciągu 24 godzin pomimo przetoczenia 2 lub więcej jednostek krwi w tym samym okresie. Jeśli którakolwiek z cech jest obecna, wykonamy pilną endoskopię w celu potwierdzenia rozpoznania nawracającego krwawienia z wrzodu trawiennego na podstawie utrzymywania się wrzodów wysokiego ryzyka (Forrest I do IIb) lub świeżej krwi w żołądku). Ponowne krwawienie jest definiowane tylko wtedy, gdy jest potwierdzone obecnością zarówno cech klinicznych, jak i endoskopowych. Stwierdzenia stygmatów endoskopowych wysokiego ryzyka w samej endoskopii wtórnej bez powyższych cech klinicznych nie byłyby określane jako ponowne krwawienie.

Podczas hospitalizacji wszyscy pacjenci będą ściśle monitorowani pod względem parametrów życiowych, w tym ciśnienia krwi, tętna i nasycenia tlenem. Badania krwi będą wykonywane codziennie pod kątem hemoglobiny i czynności nerek, w tym mocznika i kreatyniny przez pierwsze 3 dni. Wyznaczony zespół gastroenterologów będzie oceniał pacjentów dwa razy dziennie pod kątem klinicznych cech ponownego krwawienia, powikłań brzusznych lub rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych. Enzymy sercowe (kinaza kreatynowa i troponina T), elektrokardiogram i tomografia komputerowa mózgu zostaną zlecone, jeśli istnieje jakiekolwiek kliniczne podejrzenie powikłań sercowo-naczyniowych lub mózgowo-naczyniowych.

Po obserwacji trwającej ponad 72 godziny w naszym oddziale pacjenci, u których uzyskano skuteczną hemostazę endoskopową bez klinicznych objawów ponownego krwawienia, będą wypisywani ze szpitala lub kierowani do szpitali rekonwalescencji w celu dalszej rehabilitacji. Wszyscy pacjenci otrzymają esomeprazol w dawce 40 mg/dobę przy wypisie ze szpitala i wznowione zostanie ich wcześniejsze leczenie przeciwpłytkowe. Nasz personel badawczy skontaktuje się z pacjentem telefonicznie w dniu 7 w sprawie jakichkolwiek objawów lub dyskomfortu. Pacjenci mogą również kontaktować się z nami za pośrednictwem infolinii w przypadku podejrzenia ponownego krwawienia lub innych pilnych zapytań. Będą mieli kontrolę w naszej specjalistycznej przychodni 30 dni po pierwotnej endoskopii. Badania krwi zostaną powtórzone w dniu 30, a zgodność leków przeciwpłytkowych i esomeprazolu zostanie sprawdzona na podstawie liczby tabletek. Jeśli pacjenci nie zgłoszą się na wizytę kontrolną, skontaktujemy się z nimi telefonicznie. Ponadto będziemy identyfikować każdą hospitalizację po wypisaniu ze szpitala w ciągu pierwszych 30 dni za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej Zarządu Szpitala.