Efecto de la endoscopia de segunda vista sobre el resangrado de la úlcera péptica en pacientes con reanudación temprana de agentes antiplaquetarios

Para los pacientes que tienen úlceras pépticas de alto riesgo en la endoscopia, serán tratados con una terapia combinada endoscópica que incluye inyección de adrenalina y seguida de termocoagulación o hemoclips para lograr la hemostasia. Las úlceras pépticas de estigmas de alto riesgo son úlceras con sangrado activo, vasos sanguíneos visibles que no sangran o coágulos sanguíneos adherentes según la clasificación de Forrest (Ia a IIb).

Después de la hemostasia inicial para úlceras de alto riesgo, los pacientes que continúan requiriendo agentes antiplaquetarios (a saber, aspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) para el tratamiento o profilaxis de enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares serán elegibles para su inclusión en el estudio.

Los pacientes elegibles serán asignados al azar para someterse a una endoscopia de revisión programada de 16 a 24 horas después de la endoscopia inicial (es decir, el grupo de intervención), o para recibir atención estándar convencional (es decir, el grupo de control). La aleatorización se realizará en una proporción de 1:1 mediante secuencias aleatorias generadas por computadora.

Para los pacientes que son asignados al grupo de endoscopia de revisión, se realizará un nuevo tratamiento endoscópico si la úlcera muestra persistencia de estigmas de alto riesgo. El retratamiento nuevamente se realizará mediante una combinación de inyección de adrenalina seguida de coagulación térmica o hemoclips. Al otro grupo de pacientes se le ofrecerá la atención convencional estándar, en la que la endoscopia está indicada sólo en caso de sospecha clínica de sangrado tal y como se define en el apartado siguiente.

Tanto el grupo de intervención como el de control recibirán una inyección en bolo de inhibidor de la bomba de protones (80 mg de esomeprazol), seguida de una infusión de dosis alta de 8 mg/h de forma continua durante 72 horas después de la endoscopia inicial. Posteriormente, ambos grupos recibirán una forma oral de inhibidor de la bomba de protones (esomeprazol 40 mg/d)

El resangrado se sospecha clínicamente por la presencia de hematemesis reciente, o hematoquecia/melena después de una deposición normal, o hemodinámica inestable con presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg o pulso ≥ 100 latidos/min (después de descartar otras causas de shock, p. shock cardiogénico o séptico), o una caída en el nivel de hemoglobina de 2 g/dL o más dentro de las 24 horas a pesar de la transfusión de 2 o más unidades de sangre durante el mismo período. Si alguna de las características está presente, realizaremos una endoscopia de emergencia para confirmar el diagnóstico de sangrado de úlcera péptica recurrente ya sea por la persistencia de úlceras de estigma de alto riesgo (Forrest I a IIb) o sangre fresca en el estómago). El resangrado solo se define si se confirma por la presencia de características tanto clínicas como endoscópicas. Los hallazgos de estigmas endoscópicos de alto riesgo en la endoscopia de revisión sola sin las características clínicas anteriores no se etiquetarían como resangrado.

Durante la hospitalización, todos los pacientes tendrán un control estricto de los signos vitales, incluida la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno. Se tomarán análisis de sangre diariamente para determinar la hemoglobina y la función renal, incluidas la urea y la creatinina durante los primeros 3 días. Un equipo designado de gastroenterólogos evaluará a los pacientes dos veces al día en busca de características clínicas de nuevas hemorragias, complicaciones abdominales o desarrollo de complicaciones tromboembólicas. Se solicitarán enzimas cardíacas (creatina quinasa y troponina T), electrocardiograma y tomografía computarizada de cerebro ante la sospecha clínica de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares.

Después de más de 72 horas de observación en nuestra unidad médica, los pacientes que tengan una hemostasia endoscópica exitosa sin evidencia clínica de resangrado serán dados de alta o trasladados a hospitales de convalecencia para una mayor rehabilitación. Todos los pacientes recibirán esomeprazol 40 mg/d al alta y se reanudarán sus terapias antiplaquetarias previas. Nuestro personal de investigación se comunicará con el paciente el día 7 por teléfono en caso de cualquier síntoma o malestar. Los pacientes también pueden comunicarse con nosotros a través de las líneas telefónicas directas si sospechan un nuevo sangrado u otras consultas urgentes. Tendrán seguimiento en nuestra consulta externa especializada 30 días después de la endoscopia primaria. Los análisis de sangre se repetirán el día 30 y el cumplimiento farmacológico de las terapias antiplaquetarias y esomeprazol se verificará mediante el recuento de pastillas. Si los pacientes incumplen su seguimiento, nos pondremos en contacto con ellos a través de una llamada telefónica. Además, identificaremos cualquier hospitalización posterior al alta dentro de los primeros 30 días a través de registros médicos electrónicos de la Autoridad Hospitalaria.