Effet de l'endoscopie de second regard sur le saignement de l'ulcère gastro-duodénal chez les patients avec une reprise précoce des agents antiplaquettaires

Pour les patients qui présentent des ulcères gastro-duodénaux à haut risque à l'endoscopie, ils seront traités par thérapie endoscopique combinée comprenant une injection d'adrénaline et suivie soit d'une coagulation thermique, soit d'hémoclips pour obtenir l'hémostase. Les ulcères peptiques à stigmates à haut risque sont des ulcères avec saignement actif, vaisseaux sanguins visibles non saignants ou caillots sanguins adhérents selon la classification de Forrest (Ia à IIb).

Après l'hémostase initiale pour les ulcères à haut risque, les patients qui continuent d'avoir besoin d'agents antiplaquettaires (à savoir, l'aspirine, le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrélor) pour le traitement ou la prophylaxie des maladies cardiovasculaires ou cérébrovasculaires seront éligibles pour être inclus dans l'étude.

Les patients éligibles seront répartis au hasard pour subir une endoscopie de deuxième regard programmée 16 à 24 heures après l'endoscopie initiale (c'est-à-dire le groupe d'intervention) ou pour recevoir des soins standard conventionnels (c'est-à-dire le groupe témoin). La randomisation sera effectuée dans un rapport de 1:1 par des séquences aléatoires générées par ordinateur.

Pour les patients qui sont affectés au groupe d'endoscopie de deuxième regard, un retraitement endoscopique sera effectué si l'ulcère montre la persistance de stigmates à haut risque. Le retraitement sera à nouveau effectué par une combinaison d'injection d'adrénaline suivie d'une coagulation thermique ou d'hémoclips. Les soins conventionnels standard seront proposés à l'autre groupe de patients, dans lequel l'endoscopie n'est indiquée qu'en cas de suspicion d'hémorragie clinique telle que définie dans la section suivante.

Les groupes d'intervention et de contrôle recevront une injection en bolus d'inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 80 mg), suivie d'une perfusion à haute dose de 8 mg/h en continu pendant 72 heures après l'endoscopie initiale. Par la suite, les deux groupes recevront une forme orale d'inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 40 mg/j)

La récidive est suspectée cliniquement par la présence d'hématémèse fraîche ou d'hématochézie/méléna après une selle normale, ou une hémodynamique instable avec une pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg ou un pouls ≥ 100 battements/min (après avoir exclu d'autres causes de choc, par ex. choc cardiogénique ou septique), ou une baisse du taux d'hémoglobine de 2 g/dL ou plus dans les 24 heures malgré la transfusion de 2 unités de sang ou plus au cours de la même période. Si l'une des caractéristiques est présente, nous effectuerons une endoscopie d'urgence pour confirmer le diagnostic d'hémorragie d'ulcère peptique récurrent soit par la persistance d'ulcères de stigmatisation à haut risque (Forrest I à IIb) soit par du sang frais dans l'estomac). Le resaignement n'est défini que s'il est confirmé par la présence à la fois de signes cliniques et endoscopiques. Les découvertes de stigmates endoscopiques à haut risque sur l'endoscopie de deuxième regard seule sans les caractéristiques cliniques ci-dessus ne seraient pas étiquetées comme un nouveau saignement.

Pendant l'hospitalisation, tous les patients auront une surveillance étroite des signes vitaux, y compris la pression artérielle, le pouls et la saturation en oxygène. Des tests sanguins seront effectués quotidiennement pour l'hémoglobine et la fonction rénale, y compris l'urée et la créatinine pendant les 3 premiers jours. Une équipe désignée de gastro-entérologues évaluera les patients deux fois par jour pour les caractéristiques cliniques de saignement, de complications abdominales ou de développement de complications thromboemboliques. Des enzymes cardiaques (créatine kinase et troponine T), un électrocardiogramme et une tomodensitométrie cérébrale seront prescrits en cas de suspicion clinique de complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires.

Après plus de 72 heures d'observation dans notre unité médicale, les patients qui ont une hémostase endoscopique réussie sans signe clinique de récidive seront soit renvoyés, soit transférés dans des hôpitaux de convalescence pour une rééducation plus poussée. Tous les patients recevront de l'ésoméprazole 40 mg/j à leur sortie et leurs traitements antiplaquettaires antérieurs seront repris. Le patient sera contacté par notre équipe de recherche au jour 7 par téléphone pour tout symptôme ou inconfort. Les patients peuvent également nous contacter via des lignes d'assistance téléphonique en cas de suspicion de saignement ou d'autres demandes urgentes. Ils auront un suivi à notre clinique externe spécialisée 30 jours après l'endoscopie primaire. Les tests sanguins seront répétés au jour 30 et l'observance médicamenteuse des traitements antiplaquettaires et de l'ésoméprazole sera vérifiée par le nombre de comprimés. Si les patients manquent à leur suivi, nous les contacterons par téléphone. De plus, nous identifierons toute hospitalisation après la sortie dans les 30 premiers jours via les dossiers médicaux électroniques de l'Autorité hospitalière.